Bà Dương Thị Minh Châu và bà Trần Việt Trang tại buổi tư vấn sáng 22-9 - Ảnh: VIỆT DŨNG
Chính sách hiện hành quy định bảo hiểm y tế là bắt buộc với học sinh - sinh viên, nhằm bảo đảm cho hơn 20 triệu học sinh sinh viên các cấp học được bảo vệ về sức khỏe ở trường học cũng như ở nhà. Tuy nhiên, chưa có nhiều người biết hiện ngân sách đang hỗ trợ phí bảo hiểm y tế cho học sinh sinh viên cũng như mức giảm nếu gia đình thuộc hộ nghèo, sống ở vùng khó khăn...
Năm học mới vừa bắt đầu, đồng nghĩa với việc hơn 20 triệu học sinh sinh viên chuẩn bị tham gia bảo hiểm y tế cho năm học mới. Để giải đáp băn khoăn của bạn đọc, báo Tuổi Trẻ và Bảo hiểm xã hội Việt Nam phối hợp tổ chức buổi tư vấn trực tuyến "Được hưởng quyền lợi như thế nào khi tham gia bảo hiểm y tế học sinh, sinh viên".
Ngay từ bây giờ, các gia đình muốn tìm hiểu thêm về bảo hiểm y tế cho học sinh sinh viên, trong đó có mức phí bảo hiểm, quyền lợi cho người tham gia, các chính sách hỗ trợ hiện có... có thể gửi câu hỏi cho các khách mời:
- Bà Dương Thị Minh Châu - trưởng Phòng truyền thông và phát triển đối tượng, Bảo hiểm xã hội Hà Nội;
- Bà Trần Việt Trang - phó trưởng Phòng quản lý thu, Bảo hiểm xã hội Hà Nội.
Câu hỏi của bạn đọc sẽ được giải đáp trên tuoitre.vn từ 9-11h sáng 22-9, mời bạn đọc đón xem.
LAN ANH
Tôi có thắc mắc về vấn đề mức hưởng bảo hiểm y tế của học sinh khi cấp cứu. Con tôi là học sinh lớp 8 có thẻ bảo hiểm y tế của học sinh. Khi con tôi bị tai nạn thì được đưa đi cấp cứu tại bệnh viện Giao thông vận tải ở Hà Nội và được bác sĩ xác định là cấp cứu. Vì khi đó gia đình lo lắng quá nên không nghĩ đến thẻ BHYT.
Trước khi con tôi ra viện thì đã nộp thẻ BHYT cho bệnh viện và nộp các hóa đơn cho trường thì được trường học thanh toán lại 15% chi phí. Trường học thanh toán lại như vậy có đúng không? Vì tôi thấy mức thanh toán quá thấp. Tôi xin cảm ơn.
Cảm ơn bạn đã gửi câu hỏi liên quan đến vấn đề mức hưởng bảo hiểm y tế của học sinh khi cấp cứu. Với trường hợp của bạn Tổng đài tư vấn. trả lời cho bạn như sau:
Thứ nhất, về mức hưởng BHYT của đối tượng học sinh:
Căn cứ vào khoản 4 Điều 12 Luật bảo hiểm y tế sửa đổi, bổ sung 2014:
“Điều 12. Đối tượng tham gia bảo hiểm y tế
4. Nhóm được ngân sách nhà nước hỗ trợ mức đóng, bao gồm:
b. Học sinh, sinh viên”.
Bên cạnh đó, căn cứ vào điểm đ khoản 1 Điều 22 Luật bảo hiểm y tế sửa đổi, bổ sung năm 2014 thì:
“Điều 22. Mức hưởng bảo hiểm y tế
1. Người tham gia bảo hiểm y tế khi đi khám bệnh, chữa bệnh theo quy định tại các điều 26, 27 và 28 của Luật này thì được quỹ bảo hiểm y tế thanh toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh trong phạm vi được hưởng với mức hưởng như sau:
đ. 80% chi phí khám, chữa bệnh đối với các đối tượng khác”
Như vậy, con bạn là học sinh lớp 8 được cấp thẻ BHYT theo đối tượng học sinh thì mức hưởng BHYT khi đi khám chữa bệnh đúng tuyến là 80% chi phí trong phạm vi chi trả của BHYT.
Thứ hai, quy định về trường hợp cấp cứu:
Căn cứ vào Khoản 4 Điều 11 Thông tư 40/2015 TT- BYT quy định về các trường hợp được xác định là đúng tuyến khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế:
“Điều 11. Các trường hợp được xác định là đúng tuyến khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế
4. Trường hợp cấp cứu:
a. Người bệnh được cấp cứu tại bất kỳ cơ sở khám bệnh, chữa bệnh nào. Bác sĩ hoặc y sĩ tiếp nhận người bệnh đánh giá, xác định tình trạng cấp cứu và ghi vào hồ sơ, bệnh án”.
Như vậy, trường hợp cấp cứu có xác nhận của bác sĩ là tình trạng cấp cứu; khi đó được xác định là đúng tuyến và được hưởng 80% chi phí khám, chữa bệnh đối với đối tượng học sinh. Do đó, con bạn đã được bác sĩ xác nhận là cấp cứu nên con bạn sẽ được hưởng với mức 80%.
Thứ ba, về xuất trình thẻ BHYT trong trường hợp cấp cứu:
Căn cứ vào khoản 2 Điều 28 Luật bảo hiểm y tế sửa đổi, bổ sung năm 2014 thì:
“Điều 28. Thủ tục khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế
2. Trường hợp cấp cứu, người tham gia bảo hiểm y tế được khám, chữa bệnh tại bất kì sơ sở khám bệnh, chữa bệnh nào và phải xuất trình thẻ bảo hiểm y tế cùng với giấy tờ quy định tại khoản 1 điều này trước khi ra viện”.
Theo thông tin bạn cung cấp, trước khi ra viện bạn đã xuất trình thẻ BHYT của con bạn cho bệnh viện cho nên bạn sẽ được hưởng mức thanh toán theo đối tượng học sinh và trường hợp cấp cứu là 80%; được trừ trực tiếp tại bệnh viện và không cần thanh toán lại.
Tư vấn bảo hiểm y tế trực tuyến 24/7: 1900 6172
Kết luận:
Đối tượng học sinh khi thuộc trường hợp cấp cứu vẫn được hưởng mức quyền lợi BHYT như khi đi khám chữa bệnh đúng tuyến là 80% nhưng phải có xác nhận của bác sĩ và ghi vào hồ sơ bệnh án là thuộc trường hợp cấp cứu. Thời điểm xuất trình thẻ BHYT là trước khi ra viện.
Trường hợp con bạn được hưởng 80% chi phí khám chữa bệnh; được trừ 80% chi phí khám chữa bệnh tại bệnh viện luôn và không cần làm hồ sơ thanh toán lại.
Trên đây là bài viết về vấn đề mức hưởng bảo hiểm y tế của học sinh khi cấp cứu. Ngoài ra, bạn có thể tham khảo thêm bài viết:
Thanh toán lại chi phí điều trị khi không mang thẻ bảo hiểm y tế
Có cần giấy chuyển viện để hưởng BHYT khi đi cấp cứu?
Nếu trong quá trình giải quyết còn vấn đề gì thắc mắc về Bảo hiểm y tế của học sinh khi cấp cứu; vui bạn lòng liên hệ Tổng đài tư vấn trực tuyến 24/7: 1900.6172 để được tư vấn, giải đáp trực tiếp.
Bảo hiểm y tế là một chính sách xã hội quan trọng của Nhà nước, người tham gia sẽ được đi khám chữa bệnh theo tuyến hoặc trái tuyến. Bảo hiểm y tế chi trả bao nhiêu phần trăm khi đi khám chữa bệnh?
Câu hỏi: Tôi tên là Trần Ngọc Thúy, đăng ký khám chữa bệnh ban đầu tại Trung tâm y tế quận Ba Đình. Tôi muốn hỏi, bảo hiểm y tế chi trả bao nhiêu phần trăm khi tôi đi khám chữa bệnh?
Khám chữa bệnh BHYT đúng tuyến hưởng bao nhiêu phần trăm?
Căn cứ khoản 1 Điều 22 Luật Bảo hiểm y tế 2008, được sửa đổi, bổ sung năm 2014 và Điều 14 Nghị định 146/2018, người tham gia BHYT khi đi khám, chữa bệnh đúng tuyến sẽ được quỹ BHYT thanh toán chi phí trong phạm vi được hưởng với mức hưởng như sau:
- 100% chi phí khám, chữa bệnh nếu thuộc một trong các trường hợp sau:
+ Sỹ quan, quân nhân chuyên nghiệp, hạ sỹ quan, binh sỹ quân đội đang tại ngũ; sỹ quan, hạ sỹ quan nghiệp vụ và sỹ quan, hạ sỹ quan chuyên môn, kỹ thuật đang công tác trong lực lượng công an nhân dân, học viên công an nhân dân, hạ sỹ quan, chiến sỹ phục vụ có thời hạn trong công an nhân dân; người làm công tác cơ yếu hưởng lương như đối với quân nhân; học viên cơ yếu được hưởng chế độ, chính sách theo chế độ, chính sách đối với học viên ở các trường quân đội, công an. Với nhóm này, đối với những chi phí phát sinh ngoài phạm vi được hưởng mà Quỹ BHYT chi trả thì được chi trả từ nguồn kinh phí bảo hiểm y tế dành cho khám bệnh, chữa bệnh của nhóm đối tượng này; trường hợp nguồn kinh phí này không đủ thì do ngân sách nhà nước bảo đảm. Nghĩa là đối tượng này đi khám chữa bệnh đúng tuyến không phải chi trả bất cứ khoản tiền nào.
+ Người có công với cách mạng, cựu chiến binh;+ Người thuộc diện hưởng trợ cấp bảo trợ xã hội hằng tháng;
+ Người thuộc hộ gia đình nghèo; người dân tộc thiểu số đang sinh sống tại vùng có điều kiện kinh tế - xã hội khó khăn; người đang sinh sống tại vùng có điều kiện kinh tế - xã hội đặc biệt khó khăn; người đang sinh sống tại xã đảo, huyện đảo;
+ Thân nhân của người có công với cách mạng là cha đẻ, mẹ đẻ, vợ hoặc chồng, con của liệt sỹ; người có công nuôi dưỡng liệt sỹ;+ Người từ đủ 80 tuổi trở lên đang hưởng trợ cấp tuất hằng tháng.
Ngoài ra, các đối tượng sau được thanh toán 100% chi phí khám chữa bệnh và không áp dụng giới hạn tỷ lệ thanh toán thuốc, hóa chất, vật tư y tế và dịch vụ kỹ thuật:
+ Người hoạt động cách mạng trước ngày 01/01/1945;
+ Người hoạt động cách mạng từ ngày 01/01/1945 - khởi nghĩa tháng Tám năm 1945;
+ Bà mẹ Việt Nam anh hùng;
+ Thương binh, người hưởng chính sách như thương binh, thương binh loại B, bệnh binh suy giảm khả năng lao động từ 81% trở lên;
+ Thương binh, người hưởng chính sách như thương binh, thương binh loại B, bệnh binh khi điều trị vết thương, bệnh tật tái phát;
+ Người hoạt động kháng chiến bị nhiễm chất độc hóa học có tỷ lệ suy giảm khả năng lao động từ 81 % trở lên;
+ Trẻ em dưới 6 tuổi.
Chưa hết, mức hưởng 100% chi phí khám chữa bệnh trong phạm vi được hưởng cũng áp dụng với trường hợp chi phí cho một lần khám bệnh, chữa bệnh thấp hơn 15% mức lương cơ sở [hiện nay lương cơ sở là 1,49 triệu đồng/tháng] và người khám bệnh, chữa bệnh tại tuyến xã, tuyến huyện;
Mức hưởng 100% chi phí khám bệnh, chữa bệnh cũng áp dụng khi người bệnh có thời gian tham gia bảo hiểm y tế 5 năm liên tục trở lên và có số tiền cùng chi trả chi phí khám bệnh, chữa bệnh trong năm lớn hơn 6 tháng lương cơ sở.
- 95% chi phí khám, chữa bệnh nếu thuộc một trong các đối tượng sau:
+ Người hưởng lương hưu, trợ cấp mất sức lao động hằng tháng;
+ Thân nhân của người có công với cách mạng, trừ cha đẻ, mẹ đẻ, vợ hoặc chồng, con của liệt sỹ; người có công nuôi dưỡng liệt sỹ;+ Người thuộc hộ gia đình cận nghèo;
- 80% chi phí khám, chữa bệnh nếu là đối tượng khác.
Xem thêm: Bảo hiểm y tế đúng tuyến là gì?
Khám chữa bệnh BHYT trái tuyến hưởng bao nhiêu phần trăm?
Theo quy định tại khoản 3 Điều 22 Luật Bảo hiểm y tế 2008 [được sửa đổi bổ sung năm 2014] thì nếu người có thẻ bảo hiểm y tế tự đi khám bệnh, chữa bệnh không đúng tuyến [khám chữa bệnh trái tuyến] thì được quỹ bảo hiểm y tế thanh toán theo mức hưởng như đúng tuyến theo tỷ lệ sau:
- Tại bệnh viện tuyến trung ương là 40% chi phí điều trị nội trú;
- Tại bệnh viện tuyến tỉnh là 100% chi phí điều trị nội trú;
- Tại bệnh viện tuyến huyện là 100% chi phí khám bệnh, chữa bệnh.
Riêng trường hợp người dân tộc thiểu số và người thuộc hộ gia đình nghèo tham gia bảo hiểm y tế đang sinh sống tại vùng có điều kiện kinh tế - xã hội khó khăn, vùng có điều kiện kinh tế - xã hội đặc biệt khó khăn; người tham gia bảo hiểm y tế đang sinh sống tại xã đảo, huyện đảo khi tự đi khám bệnh, chữa bệnh không đúng tuyến được quỹ bảo hiểm y tế thanh toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh đối với bệnh viện tuyến huyện, điều trị nội trú đối với bệnh viện tuyến tỉnh, tuyến trung ương và có mức hưởng như đúng tuyến.
Theo quy định trên thì mức hưởng khi khám chữa BHYT trái tuyến được tính trên mức hưởng của loại thẻ BHYT theo tỷ lệ hưởng sau:
- 40% chi phí điều trị nội trú khi KCB tại bệnh viện tuyến trung ương [chẳng hạn, thuộc đối tượng hưởng BHYT đúng tuyến là 100% thì điều trị nội trú tuyến trung ương được hưởng 40%, nếu thuộc đối tượng hưởng 80% đúng tuyến thì điều trị nội trú trái tuyến ở trung ương được hưởng 32%];
- 100% chi phí điều trị nội trú [trước đó năm 2020 là 60%] trong phạm vi cả nước.
- 100% chi phí KCB tại bệnh viện tuyến huyện.
Ngoài ra, bạn cũng cần lưu ý rằng, có đến 12 trường hợp không được hưởng BHYT gồm:
- Các chi phí khám chữa bệnh, phục hồi chức năng, khám thai định kỳ, sinh con, vận chuyển người bệnh từ tuyến huyện lên tuyến trên trong trường hợp cấp cứu hoặc khi đang điều trị nội trú phải chuyển tuyến chuyên môn kỹ thuật đã được ngân sách Nhà nước chi trả;
- Điều dưỡng, an dưỡng tại cơ sở điều dưỡng, an dưỡng;
- Khám sức khỏe;
- Xét nghiệm, chẩn đoán thai không nhằm mục đích điều trị;
- Sử dụng kỹ thuật hỗ trợ sinh sản, dịch vụ kế hoạch hóa gia đình, nạo hút thai, phá thai, trừ trường hợp phải đình chỉ thai nghén do nguyên nhân bệnh lý của thai nhi hay của sản phụ;
- Sử dụng dịch vụ thẩm mỹ;
- Điều trị lác, cận thị và tật khúc xạ của mắt, trừ trường hợp trẻ em dưới 06 tuổi;
- Sử dụng chân tay giả, mắt giả, răng giả, kính mắt, máy trợ thính, phương tiện trợ giúp vận động trong khám bệnh, chữa bệnh và phục hồi chức năng;
- Khám chữa bệnh, phục hồi chức năng trong trường hợp thảm họa;
- Khám chữa bệnh nghiện ma túy, nghiện rượu hoặc chất gây nghiện khác;
- Giám định y khoa, giám định pháp y, giám định pháp y tâm thần;
- Tham gia thử nghiệm lâm sàng, nghiên cứu khoa học.
Trên đây là giải đáp bảo hiểm y tế chi trả bao nhiêu phần trăm khi đi khám chữa bệnh? Nếu có thắc mắc, hãy liên hệ trực tiếp đến tổng đài
>> Bảo hiểm y tế dùng cho bệnh viện nào?