QUYẾT ĐỊNH 3780/QĐ-BYT NGÀY 26/8/2019
BỘ Y TẾ | CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập - Tự do - Hạnh phúc |
Số: 3780/QĐ-BYT | Hà Nội, ngày 26 tháng 8 năm 2019 |
QUYẾT ĐỊNH VỀ VIỆC PHÊ DUYỆT TÀI LIỆU “HƯỚNG DẪN LÂM SÀNG XỬ TRÍ U XƠ CƠ TỬ CUNG”
BỘ TRƯỞNG BỘ Y TẾ
Căn cứ Nghị định số 75/2017/NĐ-CP ngày 20/6/2017 của Chính phủ Quy định chức năng, nhiệm vụ, quyền hạn và cơ cấu tổ chức của Bộ Y tế;Căn cứ Quyết định số 2013/QĐ-TTg ngày 14 tháng 11 năm 2011 của Thủ tướng Chính phủ về phê duyệt Chiến lược Dân số Sức khỏe sinh sản Việt Nam giai đoạn 2011-2020;
Theo đề nghị của Vụ trưởng Vụ Sức khỏe Bà mẹ - Trẻ em, Bộ Y tế;
QUYẾT ĐỊNH
Điều 1. Phê duyệt tài liệu “Hướng dẫn lâm sàng xử trí u xơ cơ tử cung” kèm theo Quyết định này.
Điều 2. Quyết định này có hiệu lực kể từ ngày ký, ban hành.
Điều 3. Các ông, bà: Chánh Văn phòng Bộ, Vụ trưởng Vụ Sức khỏe Bà mẹ - Trẻ em, Chánh thanh tra Bộ và các Vụ trưởng, Cục trưởng, Tổng cục trưởng của Bộ Y tế; Giám đốc các Viện, Bệnh viện trực thuộc Bộ Y tế; Giám đốc các Học viện, Hiệu trưởng các trường Đại học có đào tạo nhân lực y tế; Thủ trưởng Y tế ngành; giám đốc Sở Y tế các tỉnh, thành phố trực thuộc Trung ương và Thủ trưởng các đơn vị liên quan chịu trách nhiệm thi hành Quyết định này./.
Nơi nhận: - Như Điều 3; - Bộ trưởng [để báo cáo]; - Các Thứ trưởng [để biết]; - Website Bộ Y tế; - Cổng Thông tin điện tử Bộ Y tế - Lưu: VT, BMTE, | KT. BỘ TRƯỞNG THỨ TRƯỞNG [Đã ký] Nguyễn Viết Tiến |
BỘ Y TẾ
HƯỚNG DẪN LÂM SÀNG
XỬ TRÍ U XƠ CƠ TỬ CUNG
[Ban hành kèm theo quyết định số ……../QĐ-BYT ngày tháng 8 năm 2019 của Bộ trưởng Bộ Y tế]
Hà nội, 2009
BAN CHỈ ĐẠO
GS. TS. BS. Nguyễn Viết Tiến GS. BS. Nguyễn Thị Ngọc Phượng GS. TS. BS. Cao Ngọc Thành GS. TS. BS. Trần Thị Phương Mai ThS. BS. Nguyễn Đức VinhBAN CHUYÊN GIA
GS. TS. BS. Trần Thị Lợi PGS. TS. BS. Lê Hồng Cẩm PGS. TS. BS. Lưu Thị Hồng ThS. BS. Tống Trần Hà ThS. BS. Nghiêm Thị Xuân Hạnh PGS. TS. BS. Nguyễn Vũ Quốc Huy TS. BS. Vương Thị Ngọc Lan ThS. BS. Hồ Mạnh Tường PGS. TS. BS. Huỳnh Nguyễn Khánh Trang BS. CKII. Nguyễn Hữu Dự PGS. TS. BS. Trần Danh Cường PGS. TS. BS. Lê Hoàng PGS. TS. BS. Hồ Sỹ Hùng ThS. BS. Lê Quang Thanh TS. BS. Hoàng Thị Diễm Tuyết TS. BS. Trần Đình Vinh TS. BS. Huỳnh Thị Thu Thủy BS. CKII. Hoàng Thị Mỹ Ý ThS. BS. Nguyễn Thị Quý Khoa PGS. TS. BS. Nguyễn Duy Ánh TS. BS. Vũ Văn Tâm BS. CKII. Nguyễn Bá Mỹ Nhi BS. CKI. Âu Nhựt Luân ThS. BS. Đặng Quang Vinh TS. BS. Tạ Thị Thanh Thủy TS. BS. Bùi Chí Thương TS. BS. Trần Nhật Thăng MỤC LỤCTrang 1 | Chương I. Đại cương |
Trang 3 | Chương II. Dịch tễ học và các yếu tố nguy cơ |
Trang 5 | Chương III. Phân loại u xơ cơ tử cung |
Trang 7 | Chương IV. Triệu chứng lâm sàng của u xơ cơ tử cung |
Trang 11 | Chương V. Chẩn đoán u xơ cơ tử cung |
Trang 15 | Chương VI. Biến chứng u xơ cơ tử cung |
Trang 18 | Chương VII. Tiếp cận và xử trí các trường hợp u xơ cơ tử cung không có chỉ định can thiệp nội ngoại khoa |
Trang 20 | Chương VIII. Điều trị nội khoa u xơ cơ tử cung |
Trang 27 | Chương IX. Điều trị ngoại khoa u xơ cơ tử cung |
Trang 36 | Chương X. Các thủ thuật thay thế phẫu thuật |
Trang 39 | Chương XI. Chuẩn bị bệnh nhân trước phẫu thuật |
Trang 42 | Chương XII. U xơ cơ tử cung và hiếm muộn |
Trang 45 | Chương XIII. U xơ cơ tử cung trong thai kỳ |
Trang 49 | Chương XIV. Những điều cần ghi nhớ về xử trí u xơ cơ tử cung |
Trang 54 | Chương XV. Tóm tắt hướng dẫn lâm sàng xử trí u xơ cơ tử cung |
Trang 60 | Biểu đồ 1. Phác đồ xử trí u xơ cơ tử cung |
Trang 61 | Biểu đồ 2. U xơ cơ tử cung đã chẩn đoán xác định, có siêu âm |
Trang 62 | Biểu đồ 3. Phác đồ điều trị nội khoa u xơ cơ tử cung bằng UPA |
Trang 63 | Biểu đồ 4. Phác đồ xử trí u xơ cơ tử cung L2 hoặc đa nhân L2-L5 ở phụ nữ tuổi sinh đẻ |
Trang 64 | Tài liệu tham khảo |
CHƯƠNG I. ĐẠI CƯƠNG U xơ cơ tử cung [leiomyoma − UXCTC], trước đây thường được gọi theo u xơ tử cung, là khối u lành tính không rõ nguyên nhân do sự phát triển quá mức của sợi cơ trơn và mô liên kết ở tử cung [Breech và cs, 2003]. Bệnh có khuynh hướng di truyền. UXCTC thường không có triệu chứng [Sciarra và cs, 1986], được phát hiện tình cờ qua khám hay siêu âm. Trong một số trường hợp u xơ gây biến chứng như cường kinh gây thiếu máu, đau vùng chậu, triệu chứng chèn ép… UXCTC có biến chứng gây ảnh hưởng đến chất lượng cuộc sống và ảnh hưởng đến khả năng sinh sản của người phụ nữ. Do thường không có triệu chứng nên không xác định được chính xác tần suất UXCTC trong dân số chung. Tỷ lệ mới mắc của UXCTC tăng theo tuổi, khoảng 20 - 50% nếu phụ nữ > 30 tuổi [Payson và cs, 2006] ước tính tỷ lệ mới mắc ở phụ nữ 50 tuổi là 70 % [Cao và cs, 2017; Khan và cs, 2014]. Chẩn đoán UXCTC dựa vào hỏi tiền căn, khám lâm sàng và chẩn đoán hình ảnh. Cần chẩn đoán phân biệt với sarcoma tử cung. Trong tổng số các trường hợp được cắt tử cung vì nhiều lý do, tỷ lệ sarcoma cơ trơn thân tử cung khoảng 0,26% bằng với tần suất 0,27% khi dân số được khảo sát là phụ nữ có khối u vùng chậu phát triển nhanh. Như vậy một UXCTC đã được phát hiện từ lâu đột ngột lớn nhanh ở người phụ nữ tuổi mãn kinh hay mới xuất hiện khi đã mãn kinh là một dấu hiệu nghi ngờ ác tính cao [Vilos và cs, 2015]. UXCTC không có triệu chứng không cần can thiệp. Không nên điều trị dự phòng để tránh biến chứng trong tương lai vì không có yếu tố tiên lượng đáng tin cậy về sự tiến triển của UXCTC. Trong một số trường hợp có thể điều trị dự phòng ngăn sẩy thai ở UXCTC dưới niêm [nếu người này dự định mang thai] và u xơ nằm trong dây chằng rộng gây tắc nghẽn đường tiết niệu đưa đến thận ứ nước. UXCTC có triệu chứng [ra huyết âm đạo bất thường, đau, chèn ép] cần được điều trị. Phương thức và thời gian điều trị dựa trên một số yếu tố ảnh hưởng như: phân loại UXCTC, mức độ triệu chứng, kích thước, vị trí, số lượng khối u xơ, tuổi người bệnh, kế hoạch sinh sản và tiền căn sản khoa, tình trạng bệnh nội khoa kèm theo, nguy cơ thoái hóa ác tính, tình trạng sắp mãn kinh và mong muốn bảo tồn tử cung của người phụ nữ. Trong những năm qua UXCTC là một trong các chỉ định thường gặp nhất cho cắt tử cung trên toàn cầu. Tuy nhiên, cắt tử cung gây nhiều biến chứng cũng như tăng gánh nặng kinh tế cho người bệnh [Philippines Society for Reproductive Medicine, 2017]. Các thụ thể của estrogen [ER] và của progesterone [PR] được tìm thấy nhiều trên các sợi cơ của UXCTC hơn là trên các sợi cơ bình thường của tử cung. Như vậy cả hai hormones steroids, estrogen và progesterone đều có ảnh hưởng lên sự phát triển của UXCTC. Nếu bị cắt nguồn steroids, hầu hết các u xơ sẽ có chiều hướng thoái triển. Progesterone đóng vai trò quan trọng trong sự phát triển của UXCTC [Carranza và cs, 2015]. Dựa trên đặc tính đó, điều trị nội khoa bằng cách điều hòa các thụ thể của hormones steroids đóng vai trò quan trọng trong điều trị UXCTC. Xuất phát từ những phương pháp điều trị mới ra đời đã được nghiên cứu và có những chứng cứ y học mức độ cao, hướng dẫn lâm sàng dành riêng cho xử trí u xơ cơ tử cung được ra đời. Nội dung của hướng dẫn sẽ bao gồm theo dõi không điều trị, điều trị nội khoa, điều trị ngoại khoa, đặc biệt với u xơ dưới niêm mạc, u xơ ảnh hưởng đến khả năng sinh sản và thai kỳ. Mục tiêu của hướng dẫn thực hành lâm sàng xử trí UXCTC là đưa ra các khuyến nghị trong chẩn đoán và điều trị cho bệnh nhân UXCTC tại Việt Nam dựa trên các bằng chứng y khoa và kinh nghiệm lâm sàng hiện có, nhằm đưa đến cách xử trí thống nhất trong ngành sản phụ khoa Việt Nam. CHƯƠNG II. DỊCH TỄ HỌC VÀ CÁC YẾU TỐ NGUY CƠ UXCTC là khối u lành tính của tử cung phổ biến nhất ở phụ nữ. Đa số các trường hợp UXCTC không có biểu hiện lâm sàng [Pavone và cs, 2018], ước tính chỉ có khoảng 25% UXCTC có biểu hiện lâm sàng ở phụ nữ trong độ tuổi sinh sản và khoảng 25% trong số đó có triệu chứng nặng cần điều trị [Stewart và cs, 2017]. Tỉ lệ mới mắc UXCTC là 217 – 3.745/100.000 mỗi năm và tỉ lệ hiện mắc 4,5 – 68,6% [Stewart và cs, 2017]. Các tỉ lệ này dao động rất nhiều, phụ thuộc vào phương pháp nghiên cứu và dân số nghiên cứu [đa số các nghiên cứu được tiến hành ở đối tượng phụ nữ có biểu hiện triệu chứng hoặc sau phẫu thuật] [Stewart và cs, 2017]. Có nhiều yếu tố nguy cơ làm gia tăng tỉ lệ phát sinh UXCTC bao gồm [Stewart và cs, 2017, Pavone và cs, 2018]:
Tuổi. Tần suất xuất hiện UXCTC tăng theo tuổi [Pavone và cs, 2018]. Phụ nữ trên 40 tuổi có nguy cơ bị UXCTC cao hơn 4 lần phụ nữ dưới 40 tuổi [OR 4,1; KTC 95%, 3,3 – 5,0] [Selo-Ojeme và cs, 2008]. Phụ nữ ở nhóm tuổi 41 – 50 [RR, 10,4, KTC 95%, 3,8 – 30,2], nhóm tuổi từ 51 – 60 [RR 10,6, KTC 95%, 3,9 – 31,5] có nguy cơ phát hiện UXCTC cao hơn 10 lần nhóm tuổi 21 – 30 [Lurie và cs, 2005]. Ngoài ra, khi tuổi của người phụ nữ gia tăng thì UXCTC cũng thường có kích thước lớn hơn, số lượng u xơ cũng nhiều hơn và tỉ lệ phải nhập viện vì UXCTC cũng cao hơn. Điều này phản ánh diễn tiến tự nhiên theo thời gian của UXCTC [DeWaay và cs, 2002]. Tuy nhiên, tỉ lệ mắc bệnh sẽ giảm ở nhóm phụ nữ tuổi mãn kinh.
Chủng tộc. Tỉ lệ mới mắc UXCTC không khác biệt giữa người da trắng, châu Á và Mỹ Latin. Tuy nhiên, người da đen có nguy cơ phát triển UXCTC cao hơn 2 đến 3 lần. Ngoài ra, nguy cơ suốt đời đối với UXCTC là gần 70% ở người da trắng, và trên 80% ở người da đen. Phụ nữ da đen thường được chẩn đoán UXCTC ở độ tuổi trẻ hơn, u xơ thường nhiều và lớn hơn, đồng thời cũng gây ra các triệu chứng nghiêm trọng hơn ở các nhóm chủng tộc khác. Những khác biệt này phần nào gợi ý sự khác nhau về sinh tổng hợp estrogen, chuyển hóa và di truyền [Stewart và cs, 2017, Pavone và cs, 2018].
Tiền sử gia đình. Một nghiên cứu ở Thái Lan cho thấy, tiền sử gia đình bị UXCTC làm tăng nguy cơ cho người phụ nữ hơn 3 lần [OR 3,47; KTC 95%, 2,55 – 4,71] [Lumbiganon và cs, 1996].
Các yếu tố di truyền. Một số gene [như MED12, HMGA2, CYP1A1, và CYP1B1] [Styer và cs, 2016]và các bất thường nhiễm sắc thể [trisomy 12; đảo đoạn 12q, 6p, 10q, 13q; và mất đoạn 7q, 3q, 1p] [Mehine và cs, 2013]được tìm thấy có liên quan đến sự hình thành và phát triển của UXCTC.
Khoảng cách so với lần sinh con trước đây. Một số nghiên cứu cho thấy khoảng cách từ 5 năm trở lên làm tăng nguy cơ phát triển UXCTC lên 2-3 lần [Wise và cs, 2004, Terry và cs, 2010].
Giai đoạn tiền mãn kinh có nguy cơ bị UXCTC cao hơn đến 10 lần giai đoạn mãn kinh [Chiaffarino và cs, 1999]. Đồng thời, tỉ lệ UXCTC có triệu chứng cũng cao hơn 3 lần [Templeman và cs, 2009].
Rối loạn chuyển hóa: Béo phì, kháng insulin, hội chứng buồng trứng đa nang, tăng lipid máu, tăng huyết áp… là những yếu tố gây ra hội chứng chuyển hóa và đều góp phần làm gia tăng nguy cơ phát triển UXCTC [Stewart và cs, 2017, Pavone và cs, 2018]. Riêng phụ nữ có bệnh lý tăng huyết áp có thể làm gia tăng gần 5 lần [OR 4,90; KTC 95%, 2,31 – 10,38] nguy cơ phát triển UXCTC so với phụ nữ không tăng huyết áp [Takeda và cs, 2008].
Lối sống và chế độ ăn uống cũng có thể liên quan đến nguy cơ gia tăng UXCTC, tuy nhiên rất khó nghiên cứu và đánh giá vì có nhiều yếu tố nhiễu. Ít hoạt động thể chất và nhiều stress làm gia tăng nguy cơ bị UXCTC. Các loại thực phẩm chứa nhiều acid béo nguồn gốc động vật, sử dụng nhiều thịt bò, thịt đỏ, thiếu vitamin D, tiêu thụ nhiều thức uống có cồn, caffeine có nguy cơ làm gia tăng tỉ lệ UXCTC [Stewart và cs, 2017, Pavone và cs, 2018].
Các chất phụ gia sử dụng trong chế biến và bảo quản thực phẩm làm tăng nguy cơ phát triển UXCTC đến 3 lần [OR 3,17; KTC 95%, 2,25 – 4,46] [Shen và cs, 2013]. Bên cạnh đó, cũng có rất nhiều yếu tố được coi là yếu tố bảo vệ như mang thai và sinh con nhiều lần, hoạt động thể chất thường xuyên, ăn nhiều cá và rau xanh, trái cây, vitamin A có nguồn gốc động vật [Stewart và cs, 2017, Pavone và cs, 2018]. CHƯƠNG III. PHÂN LOẠI U XƠ CƠ TỬ CUNG UXCTC được phân loại theo hai cách, theo tính chất và theo vị trí khối u. Theo tính chất, u xơ có 2 dạng: không triệu chứng và có triệu chứng. Hầu hết UXCTC thuộc dạng không triệu chứng, thường không cần điều trị. UXCTC có triệu chứng cần được điều trị và theo dõi [Murase và cs, 1999; Vilos và cs, 2015]. Theo vị trí, hiện nay, hệ thống phân loại UXCTC của Hiệp hội Sản Phụ khoa Quốc tế FIGO năm 2011 được sử dụng phổ biến nhất [Munro và cs, 2011]. Phân loại được mô tả chi tiết theo hình bên dưới. Các UXCTC L0, L1, L2 thường gây triệu chứng xuất huyết tử cung bất thường, có thể là nguyên nhân của vô sinh và sẩy thai. Nhóm này cần được điều trị bằng phương pháp nội soi buồng tử cung [Lefebvre và cs, 2003]. UXCTC L3 cũng có thể gây triệu chứng xuất huyết tử cung bất thường hoặc không. Điều trị nhóm này thường ưu tiên dùng thuốc để làm giảm kích thước khối u trước khi mang thai [Lefebvre và cs, 2003]. Các UXCTC L4-8 thường không gây xuất huyết tử cung bất thường. U xơ nhóm này cần điều trị khi kích thước to hoặc u chèn ép gây thận ứ nước hoặc bí tiểu hoặc táo bón. Có thể cân nhắc điều trị nội khoa hoặc phẫu thuật bóc u đối với phụ nữ còn nguyện vọng mang thai. Bảng 1. Phân loại UXCTC theo FIGO, 2011.
UXCTC | 0 | Có cuống, trong buồng tử cung |
1 | > 50% trong buồng tử cung | |
2 | ≤ 50% trong buồng tử cung | |
O – Khác | 3 | Dưới niêm nhưng 100% trong cơ tử cung |
4 | Hoàn toàn nằm trong cơ tử cung | |
5 | Dưới thanh mạc, ≥ 50% trong cơ tử cung | |
6 | Dưới thanh mạc, < 50% trong cơ tử cung | |
7 | Dưới thanh mạc, có cuống | |
8 | Vị trí khác [cổ tử cung, các cơ quan quanh tử cung] | |
Nếu u xơ nằm trọn trong cơ và lồi ra dưới niêm và dưới thanh mạc, có thể có 2 số chỉ vị trí khối u, 2–5, cách nhau bằng 1 gạch nối. Theo quy ước, số đầu chỉ khối u gần niêm mạc, số sau chỉ khối u gần thanh mạc. | ||
UXCTC [L2-5] | Dưới niêm và dưới thanh mạc [< 50% nằm trong lòng tử cung và < 50% lồi ra dưới thanh mạc, hướng vào ổ bụng]. |
Ra kinh nhiều hoặc kéo dài là triệu chứng xuất huyết tử cung bất thường điển hình nhất trong UXCTC và là triệu chứng thường gặp nhất do UXCTC gây ra [Fraser và cs, 2007]. Tình trạng của xuất huyết tử cung bất thường phụ thuộc nhiều nhất vào vị trí khối u, sau đó là đến kích thước khối u:
- UXCTC dưới niêm mạc nhô vào trong lòng tử cung, dù nhỏ [như L0, L1, L2 theo phân loại FIGO 2011], thường liên quan với tình trạng chảy máu kinh nhiều. [Buttram và cs, 1981; Wamsteker và cs, 1993; Wegienka và cs, 2003; Munro và cs, 2011]
- UXCTC trong cơ tử cung cũng có thể gây ra tình trạng chảy máu kinh nhiều hoặc kéo dài nhưng UXCTC dưới thanh mạc thường không được xem là nguyên nhân chính gây ra tình trạng này.
- UXCTC ở cổ tử cung nếu nằm gần kênh cổ tử cung cũng có thể gây ra tình trạng xuất huyết tử cung bất thường. UXCTC ở cổ tử cung thường gây giao hợp đau.
- Cảm giác khó chịu, đau vùng chậu – Triệu chứng trằn nặng, đau vùng chậu âm ỉ thường gặp ở phụ nữ bị UXCTC to. Tuy nhiên, triệu chứng này ít xuất hiện hơn xuất huyết tử cung bất thường.
- Đau bụng kinh được ghi nhận ở nhiều phụ nữ có UXCTC. Thường tình trạng đau bụng kinh này thường xuất hiện kèm hiện tượng chảy máu kinh nhiều, có máu đông.
- Đau khi giao hợp hiện còn là một triệu chứng chưa rõ có mối liên quan với UXCTC hay không. Tuy nhiên, những trường hợp có UXCTC nằm ở thành trước, ở cổ tử cung, hoặc ở vùng đáy có thể có cảm giác đau sâu khi giao hợp. [Ferrero và cs, 2006]
- Chèn ép tĩnh mạch – UXCTC rất lớn có thể chèn ép tĩnh mạch chủ và làm tăng nguy cơ tắc mạch do huyết khối. Nghiên cứu đã chứng minh nguy cơ thuyên tắc tĩnh mạch do huyết khối do UXCTC to cao hơn nguy cơ sau phẫu thuật [Fletcher và cs, 2009].
- UXCTC thoái hóa hoặc xoắn [thường là UXCTC L7] cũng có thể gây ra triệu chứng đau bụng cấp tính. Đau bụng vùng chậu do UXCTC thoái hóa thường có thể xuất hiện kèm triệu chứng sốt nhẹ, tử cung đau khi sờ chạm, tăng bạch cầu, hoặc dấu cảm ứng phúc mạc. Đặc biệt, UXCTC trong thai kỳ thường to nhanh, mạch máu nuôi tăng trưởng theo không kịp đưa đến hoại tử vô trùng, đau rất nhiều và kéo dài. Tình trạng đau bụng do UXCTC thoái hóa thường giới hạn trong vài ngày đến vài tuần và đáp ứng với thuốc giảm đau NSAIDS.
- Chẩn đoán UXCTC thoái hóa thường dựa theo sự tồn tại của UXCTC cùng các triệu chứng điển hình. Khi siêu âm, triệu chứng đau khi quét đầu dò trực tiếp vùng UXCTC là triệu chứng giúp định hướng chẩn đoán. Trong trường hợp không rõ chẩn đoán, chụp MRI vùng chậu có thể được sử dụng với gadolinium giúp việc chẩn đoán có thể rõ hơn thông qua dấu hiệu vùng UXCTC thoái hóa không tăng độ tương phản khi sử dụng gadolinium [Laughlin và cs, 2011]. Trong trường hợp đau bụng cấp tính nghi ngờ do UXCTC thoái hóa và có chỉ định phẫu thuật thì cần loại trừ cẩn thận các bệnh lý khác có thể gây tình trạng đau vùng chậu cấp như lạc nội mạc tử cung, cơn đau quặn thận, hay các bệnh lý ít gặp như lao vùng chậu. [Mollica và cs, 1996; Moore và cs, 2008]
Sốt: hiếm gặp, thường chỉ gặp trong trường hợp UXCTC thoái hóa.
Thiếu máu: xuất hiện khi tình trạng xuất huyết tử cung nặng và/hoặc kéo dài, có thể gây ảnh hưởng sinh hiệu [mạch nhanh, huyết áp tuột] nhưng hiếm, thường gặp hơn là tình trạng da xanh, niêm nhợt. Có thể sử dụng xét nghiệm tổng phân tích máu toàn bộ để đánh giá chính xác hơn mức độ thiếu máu. Khám mỏ vịt: có thể thấy khối UXCTC tại cổ ngoài cổ tử cung hoặc thấy UXCTC dưới niêm nằm nhô ra ngoài cổ tử cung, thường được chẩn đoán phân biệt với polyp nội mạc tử cung bằng độ chắc của khối u và giải phẫu bệnh lý.
Khám: nên khám kỹ để đánh giá kích thước, vị trí, độ di động của khối UXCTC, khi khám nên kết hợp khám tay trong âm đạo và tay ngoài thành bụng.
- Kích thước của tử cung có UXCTC khi thăm khám thường được ước tính tương đương với kích thước một tử cung khi mang thai sống.
- Một tử cung to, di động với đường viền không đều, cảm giác nhiều khối nhỏ lổn nhổn trên bề mặt là một tử cung đa nhân xơ.
- Tử cung to nhưng ít di động hoặc không di động, chúng ta nên nghĩ tới tình trạng viêm nhiễm hoặc kết hợp với lạc nội mạc tử cung.
Vô sinh là tình trạng có thể gặp phải thường liên quan với khối UXCTC làm biến dạng lòng tử cung như UXCTC dưới niêm mạc hoặc UXCTC trong cơ tử cung có 1 phần nhô vào buồng tử cung. Những cấu trúc này dù nhỏ, cũng có thể là nguyên nhân làm cản trở quá trình thụ thai cũng như tăng nguy cơ sẩy thai, sẩy thai liên tiếp [Pritts và cs, 2009]. [Xin xem phần “UXCTC và hiếm muộn”]
Biến chứng sản khoa: UXCTC cũng đã được chứng minh là làm tăng các biến chứng sản khoa như nhau bong non, thai chậm tăng trưởng trong tử cung, ngôi thai bất thường và sinh non [Qidwai và cs, 2006]. [Xin xem phần “UXCTC trong thai kỳ”]
Thoái hóa ác tính: rất hiếm gặp. Nên nghĩ tới tình trạng UXCTC thoái hóa ác tính khi khối u to nhanh, nhất là trên phụ nữ tuổi mãn kinh. Siêu âm có thể thấy tình trạng xuất huyết hoặc hoại tử. [Xin xem phần “Biến chứng của UXCTC”] CHƯƠNG V. CHẨN ĐOÁN U XƠ CƠ TỬ CUNG Chẩn đoán xác định Chẩn đoán dựa trên triệu chứng lâm sàng Hầu hết trường hợp UXCTC đều không biểu hiện triệu chứng và được chẩn đoán tình cờ khi khám phụ khoa và siêu âm vùng chậu [Divakar, 2008]. Tuy nhiên cũng có những trường hợp UXCTC gây triệu chứng rầm rộ trên lâm sàng như xuất huyết tử cung bất thường, đau vùng chậu, thiếu máu… [Stewart và cs. 2015]. Chẩn đoán UXCTC trên khám lâm sàng dựa trên các dấu hiệu thường gặp bao gồm [Corazon và cs, 2017]: [1] tử cung to, phát triển chậm [2] xuất huyết tử cung bất thường [rối loạn kinh nguyệt, ra kinh nhiều hoặc kéo dài], [3] đau, căng tức vùng chậu do thoái hóa hay do chèn ép các cơ quan xung quanh gây đi tiểu khó, bí tiểu, táo bón, thận ứ nước, [4] sẩy thai liên tiếp. Chẩn đoán dựa trên hình ảnh
Siêu âm ngả âm đạo: là kỹ thuật hình ảnh đầu tay trong chẩn đoán UXCTC. Đặc điểm của UXCTC điển hình trên siêu âm bao gồm: khối u giới hạn rõ, hình cầu, có thể có dấu calcium hóa, phân bố mạch máu viền quanh tổn thương trên siêu âm doppler [Levy và cs, 2013].
Hình 1. UXCTC qua siêu âm ngả âm đạo. Nguồn: Bệnh viện Mỹ Đức.
- Siêu âm ngả bụng: giúp đánh giá tổng quát vùng chậu, đếm số lượng khối u, quan sát các khối u lớn. Ngoài ra, siêu âm ngả bụng còn có thể giúp đánh giá biến chứng chèn ép niệu quản, bàng quang, trực tràng.
- Siêu âm doppler: đánh giá phân bố mạch máu trong UXCTC, chẩn đoán phân biệt dạng phân bố xuyên tổn thương trong bệnh tuyến-cơ tử cung [adenomyosis]. Ngoài ra, siêu âm doppler đánh giá chỉ số đập [PI] và chỉ số kháng trở [RI] động mạch cũng giúp ích trong chẩn đoán phân biệt UXCTC và bệnh tuyến-cơ tử cung.
- Siêu âm bơm nước buồng tử cung: thường chỉ định trong chẩn đoán UXCTC dưới niêm mạc [L 0-2 theo phân loại của FIGO].
- Trong trường hợp UXCTC không điển hình, không thể chẩn đoán xác định hoặc cần chẩn đoán phân biệt với bệnh tuyến-cơ tử cung có thể sử dụng cộng hưởng từ [MRI]. Phần lớn những trường hợp không thể phân biệt UXCTC và bệnh tuyến-cơ tử cung trên siêu âm là dạng kết hợp cả hai bệnh lý [Podasca và cs, 2016]. MRI còn có ưu điểm là giúp đánh giá tổng quát các cơ quan vùng chậu, phát hiện bệnh lý đi kèm hoặc biến chứng.
- Tử cung to do có thai.
- Polyp nội mạc tử cung [trường hợp UXCTC dưới niêm mạc].
- Khối u buồng trứng [trường hợp UXCTC dưới thanh mạc có cuống].
- Leiomyosarcoma: sarcoma tử cung được chẩn đoán xác định dựa trên kết quả giải phẫu bệnh. Chẩn đoán lâm sàng sarcoma tử cung thật sự là một thách thức, bởi sự biệt hóa đa dạng của sarcoma, dấu hiệu lâm sàng nghèo nàn, không đặc hiệu. Cần đặc biệt lưu ý trường hợp UXCTC đột ngột tăng nhanh kích thước hoặc mới xuất hiện trên phụ nữ tuổi mãn kinh. Đặc điểm của sarcoma tử cung trên siêu âm thường là khối đặc với phản âm không đồng nhất; kèm tăng sinh mạch máu mức độ trung bình trở lên [Ludovisi và cs, 2019].
A | B | C | D |
| |
Đường bờ thanh mạc tử cung | Phân thùy hoặc bờ đều | Tử cung hình cầu, tăng kích thước |
Giới hạn tổn thương | Giới hạn rõ | Giới hạn không rõ |
Sự đồng nhất của thành tử cung | Thành tử cung không đồng nhất trong vùng tổn thương giới hạn rõ | Thành trước – sau cơ tử cung không đồng nhất |
Đường bờ tổn thương | Giới hạn rõ, trơn láng | Bờ không rõ, không đồng nhất |
Hình dạng | Tròn, oval, phân thùy | Không có hình dạng nhất định |
Viền tổn thương | Phản âm kém hoặc dày | Không có viền tổn thương |
Bóng [lưng] | Bóng lưng ở bờ hoặc bên trong tổn thương [thường có hình rẻ quạt] | Không có bóng lưng ở bờ tổn thương, bóng lưng hình rẻ quạt |
Độ hồi âm | Đồng nhất: có thể đồng âm, giảm âm hoặc tăng âm Không đồng nhất: phản âm hỗn hợp | Không đồng nhất: phản âm hỗn hợp Nhiều nang, nhiều vùng tăng âm, nhiều đường phản âm sọc dưới NMTC |
Phân bố mạch máu | Quanh tổn thương | Mạch đâm xuyên qua tổn thương [mạch lưới] |
Vùng nối | ||
Dày vùng nối, tính đồng nhất Vùng nối gián đoạn | Không dày, đều hoặc không quan sát thấy Mất liên tục hoặc giãn ở vùng có UXCTC L1-3 theo FIGO | Dày vùng nối, không đều hoặc giới hạn không rõ Vùng nối mất liên tục [ngay cả khi không quan sát thấy tổn thương khu trú] |
- Thoái hóa kính là loại thoái hóa thường gặp nhất, chiếm 60%.
- Thoái hóa nang gặp khoảng 4% và thường xảy ra sau khi có thoái hóa kính.
- Hoại sinh vô khuẩn thường gặp trong khi mang thai, khoảng 8% UXCTC trong thai kỳ, khoảng 3% cho các UXCTC nói chung [Kawakami và cs, 1994].
- Theo dõi sự phát triển kích thước của khối u bằng các số đo của siêu âm mỗi 6 tháng – 1 năm tuỳ vị trí, kích thước của khối u.
- Theo dõi sự xuất hiện các triệu chứng liên quan đến các biến chứng: khai thác bệnh sử, thăm khám mỗi 6 tháng – 1 năm
- Vì UXCTC có khuynh hướng giảm kích thước một cách đáng kể, thậm chí biến mất ở phụ nữ mãn kinh, vì vậy ở đối tượng này thì thái độ thận trọng theo dõi là một chọn lựa tối ưu hơn là một biện pháp can thiệp khác [Bulun, 2013]. Theo dõi sự phát triển về kích thước, tính chất của khối u qua khảo sát siêu âm mỗi 3-6 tháng. Chú ý khả năng hóa ác khi khối u to nhanh, hình ảnh hoại tử trong lòng khối u.
- Đối với những phụ nữ mãn kinh có điều trị nội tiết thay thế, thì cần được cảnh báo rằng UXCTC có thể sẽ không giảm kích thước và có thể xuất hiện một số triệu chứng liên quan của UXCTC [Ryan và cs, 2005]. Nếu có xuất huyết âm đạo, cần theo dõi sát để xác định khả năng ác tính. Cần đo bề dày niêm mạc tử cung ở mỗi lần siêu âm và nạo sinh thiết tầng nếu nội mạc tử cung dày.
- UXCTC gây rong kinh rong huyết nhưng chưa ảnh hưởng nghiêm trọng đến thể trạng của bệnh nhân như gầy sút, thiếu máu nặng, chất lượng cuộc sống suy giảm trầm trọng.
- UXCTC không gây chèn ép lòng tử cung, vô sinh hoặc sẩy thai liên tiếp.
- UXCTC không gây chèn ép nặng niệu quản, thận ứ nước, suy thận mãn sau thận do tắc nghẽn.
- Để giảm kích thước khối u và tử cung, cải thiện tình trạng thiếu máu của bệnh nhân trước khi mổ.
- Có bằng chứng ủng hộ sử dụng tranexamic acid trên bệnh nhân cường kinh và kiểm soát chảy máu trong phẫu thuật. [Khan và cs, 2014; Laughlin và cs, 2011; Wellington và cs, 2003]
- Điều trị kết hợp thuốc ngừa thai và tranexamic không được khuyến cáo. [Peitsidis và cs, 2014]
- Tranexamic acid không được khuyến cáo trên bệnh nhân có bệnh lý đông máu bẩm sinh hoặc có tiền căn huyết khối. Cách sử dụng:
- Đường uống: viên Transamin 250 mg hoặc 500 mg, 1viên x 3 lần mỗi ngày đến khi ngưng xuất huyết. Liều tối đa: 750 mg – 2.000 mg/24 giờ.
- Hoặc đường tiêm [ống thuốc có hàm lượng 250 mg hoặc 500 mg/5mL] : 250 - 500 mg/ngày tiêm bắp hay tĩnh mạch, dùng 1 - 2 lần/ngày trước khi mổ hoặc nếu xuất huyết trong hay sau phẫu thuật 500 – 1.000 mg/lần tiêm tĩnh mạch hoặc 500 – 2.500 mg pha trong 500 mL dung dịch glucose 5% hay dung dịch có chất điện giải, truyền nhỏ giọt tĩnh mạch 24 giờ.
- Cẩn thận trên bệnh nhân đang điều trị huyết khối tĩnh mạch, suy thận hay quá mẫn với các thành phần của thuốc.
- Lưu ý tác dụng phụ có thể gặp bao gồm thống kinh, nôn ói, buồn nôn dù không thường xuyên xuất hiện.
- Có bằng chứng ủng hộ sử dụng TVTTNTKH để điều trị triệu chứng xuất huyết tử cung nặng liên quan tới UXCTC, sau khi đã điều trị đợt xuất huyết cấp. [Vilos và cs, 2015]
- Chống chỉ định trên bệnh nhân có nguy cơ thuyên tắc tĩnh mạch, béo phì, tăng huyết áp và hút thuốc. [Practice Committee of the American Society for Reproductive Medicine, 2017]
- LNG-IUS được chỉ định điều trị triệu chứng cường kinh và có thể là biện pháp điều trị thay thế để tránh nguy cơ phẫu thuật trong trường hợp cường kinh là triệu chứng chính của bệnh nhân.
- LNG-IUS có thể cải thiện nồng độ haemoglobin.
- LNG-IUS không được khuyến cáo cho những bệnh nhân xuất huyết âm đạo bất thường chưa xác định nguyên nhân.
- Bệnh nhân cần được điều trị ổn định qua đợt xuất huyết cấp, được nội soi buồng tử cung cắt các khối UXCTC L0, L1, L2, và điều trị các bệnh lây truyền qua đường tình dục [nếu có] trước khi đặt vòng LNG-IUS.
- GnRH đồng vận được sử dụng điều trị UXCTC có triệu chứng, có thể làm giảm kích thước khối u xơ và tử cung. Có thể sử dụng trước phẫu thuật 1-3 tháng để giảm lượng máu mất và mổ dễ hơn.
- GnRH đồng vận được khuyến cáo sử dụng trong trường hợp UXCTC có triệu chứng nhằm cải thiện nồng độ huyết sắc tố trước phẫu thuật. [Lethaby và cs, 2000]
- Ngưng GnRH đồng vận trong khoảng 2 tuần trước khi phẫu thuật.
- Không nên sử dụng GnRH đồng vận kéo dài trên 6 tháng, trừ khi có kết hợp thêm các điều trị bổ sung nhằm cân bằng những rối loạn do nội tiết tố sinh dục. Có bằng chứng cho thấy GnRH đồng vận gây giảm mật độ xương không hồi phục dù đã bổ sung estrogen trong quá trình điều trị. [Palomba và cs, 1999; Palomba và cs, 2002]
- GnRH đồng vận gây nên những triệu chứng của mãn kinh như bốc hỏa, viêm teo âm đạo và giảm mật độ xương do đó chỉ nên chỉ định ngắn hạn [dưới 6 tháng] trước khi phẫu thuật nhằm làm giảm kích thước u xơ và cải thiện tình trạng thiếu máu cho bệnh nhân.
- Mifepristone được khuyến cáo chỉ định trong trường hợp UXCTC có xuất huyết tử cung bất thường, trằn nặng hạ vị, thiếu máu và thống kinh [Gurusamy và cs, 2016; Islam và cs, 2013; Khan và cs, 2014; Shen và cs, 2013; Singh và cs, 2015; Tristan và cs, 2012].
- Mifepristone chống chỉ định sử dụng trong thai kỳ và bệnh nhân đã điều trị steroids trong 3 tháng trước đó. [Bagaria và cs, 2009; Tristan và cs, 2012]
- Khoảng 63% bệnh nhân được ghi nhận dày niêm mạc tử cung khi điều trị với mifepristone [Bagaria và cs, 2009].
- Những thay đổi trên nội mạc tử cung được gọi là “thay đổi nội mạc tử cung liên quan đến điều hòa thụ thể progesterone-PAEC”, có thể thoái triển khi ngưng liệu trình điều trị. Sự thay đổi này không phải tăng sinh nội mạc tử cung hay ung thư nội mạc tử cung [Chabbert-Buffet và cs, 2014].
- Cần lưu ý, mifepristone không được đăng ký chính thức để điều trị UXCTC [off-label].
- UPA hiện được khuyến cáo là lựa chọn đầu tay trong điều trị nội khoa UXCTC.
- UPA được khuyến cáo điều trị làm giảm triệu chứng cường kinh và trằn nặng hạ vị do có tác dụng làm giảm lượng máu kinh [liều 5mg có thể làm giảm lượng máu kinh trên 91% bệnh nhân và 50% bệnh nhân sẽ ngưng xuất huyết trong vòng 10 ngày đầu điều trị [Donnez và cs, 2012]] và giảm kích thước khối u khoảng 25% kích thước sau 13 tuần [Donnez và cs, 2012; Talaulikar và cs, 2012].
- UPA có thể được chỉ định trước phẫu thuật để làm nhỏ kích thước khối u và tử cung, cải thiện tình trạng thiếu máu của bệnh nhân.
- Không cần thiết sử dụng đồng thời thuốc ngừa thai nội tiết và progestogens với UPA [Talaulikar và cs, 2014].
- SPRMs không ảnh hưởng trên tế bào cơ tử cung bình thường và không ức chế hoàn toàn hoạt động trục nội tiết nên không gây ra tình trạng giống mãn kinh [Chabbert-Buffet và cs, 2014]. SPRMs gây chết tế bào theo chương trình [apoptosis] của các sợi cơ trong u, giảm chất nền khối u. Do đó khối UXCTC và các triệu chứng ít tái phát sau khi ngưng điều trị.
- Ulipristal acetate [UPA] là thuốc được sử dụng rộng rãi và cho nhiều kết quả khả quan nhất trong nhóm SPRMs hiện nay [Farris và cs, 2019].
- UPA có được sửa dụng nhằm [Odejinmi và cs, 2017]:
- Cải thiện khả năng có thai ở phụ nữ hiếm muộn.
- Cải thiện triệu chứng gây ra bởi UXCTC cho phụ nữ gần tuổi mãn kinh.
- Tránh phẫu thuật cho bệnh nhân mang UXCTC có triệu chứng, do một số UXCTC sẽ giảm kích thước khi được điều trị với UPA. Từ đó cải thiện khả năng đậu thai.
- Tránh phẫu thuật cho bệnh nhân không muốn phẫu thuật.
- Kiểm soát triệu chứng ở người phụ nữ không đủ điều kiện phẫu thuật.
- Ngăn ngừa tái phát UXCTC ở phụ nữ đã được phẫu thuật bóc u xơ.
- Liều dùng: UPA 5 mg 1 viên/ngày trong 3 tháng. Nếu muốn dùng lặp lại phải ngưng 2 tháng rồi cho đợt thứ nhì 3 tháng. Có thể dùng tối đa 8 đợt.
- Chống chỉ định của UPA bao gồm có thai, xuất huyết âm đạo bất thường chưa rõ nguyên nhân và bệnh lý ác tính [Talaulikar và cs, 2014].
- Các tác dụng phụ thường gặp của UPA được ghi nhận gồm đau đầu, căng ngực, đau bụng, tuy nhiên các triệu chứng này cũng rất ít gặp [Donnez và cs, 2012].
- Nội mạc tử cung dày liên quan với UPA được ghi nhận, có thể do dày nang tuyến, ít liên quan đến tăng sinh nội mạc tử cung [Talaulikar và cs, 2012]. Điều trị UPA thời gian dài cần theo dõi độ dày nội mạc tử cung qua siêu âm, đặc biệt ở thời điểm giữa các đợt điều trị.
- Tính an toàn của UPA đã được Ủy Ban Châu Âu về Dược Phẩm [European Medicines Agency - EMA] yêu cầu xem xét lại từ tháng 11 năm 2017 và đến tháng 05 năm 2018 đã kết luận và cho phép tiếp tục sử dụng UPA, với các lý lẽ như sau:
- Trên 1.800 bệnh nhân sử dụng UPA 2,5 mg hoặc 5 mg mỗi ngày x 3 tháng mỗi đợt x 1 – 8 đợt: không thấy có dấu hiệu UPA gây độc cho gan.
- Không có bệnh nhân nào uống 5 mg UPA mỗi ngày trong 1 hoặc nhiều đợt 3 tháng có men gan ALT hay AST tăng gấp 3 lần mức độ cao bình thường và không có bệnh nhân nào tổn thương gan do thuốc theo tiêu chuẩn quốc tế [Hy’s Law].
- Có một số ca báo cáo về tổn thương gan xảy ra sau khi UPA được lưu hành trên thị trường [8/765.000 ca đang sử dụng UPA – tỷ lệ # 1/100.000].
- UPA không nằm trong nhóm thuốc gây tổn thương gan [drugs-induced liver injuries - DILI].
- Trong thời điểm hiện tại, trên thị trường không có một loại thuốc nào ngoài UPA đã được chứng minh có hiệu quả điều trị u xơ cơ tử cung có biến chứng nặng hoặc trung bình, được cấp phép điều trị.
- Tổn thương gan có thể được loại trừ khi sử dụng UPA bằng cách xét nghiệm chức năng gan như sau:
- Trước khi bắt đầu điều trị: xét nghiệm chức năng gan, nếu AST [aspartate aminotransferase] hoặc ALT [alanine transaminase] > 2 lần giá trị bình thường, không nên chỉ định UPA.
- Trong 2 đợt điều trị đầu, xét nghiệm AST, ALT mỗi tháng.
- Những đợt điều trị tiếp theo: xét nghiệm AST, ALT trước khi bắt đầu đợt điều trị hoặc khi lâm sàng có triệu chứng liên quan.
- Cuối mỗi đợt điều trị: xét nghiệm AST, ALT sau 2-4 tuần kết thúc đợt.
- Ngưng ngay UPA nếu men gan tăng gấp 3 lần giới hạn trên và chuyển bệnh nhân khám chuyên khoa gan mật.
- Có thể sử dụng trước phẫu thuật làm nhỏ khối u và tử cung, cải thiện tình trạng thiếu máu.
- Có thể sử dụng lâu dài.
- Có thể thay thế phẫu thuật, nhất là cho phụ nữ sắp mãn kinh hoặc mong muốn có con, đáp ứng nguyện vọng giữ tử cung một cách an toàn cho hầu hết bệnh nhân.
- UXCTC to, gây cảm giác khó chịu nhiều cho bệnh nhân lớn tuổi, không mong có thêm con.
- UXCTC gây biến chứng nặng như xuất huyết tử cung bất thường nặng, sẩy thai liên tiếp.
- Điều trị nội khoa thất bại [ít gặp].
GnRH đồng vận: Theo một phân tích gộp của Cochrane 2001 gồm 26 thử nghiệm lâm sàng cho thấy sử dụng GnRH đồng vận trong 3-4 tháng trước phẫu thuật làm giảm kích thước tử cung và kích thước khối UXCTC nên giảm thời gian phẫu thuật, giảm lượng máu mất và thời gian nằm viện.
Nên tiến hành phẫu thuật sau khi ngừng GnRH đồng vận trong vòng tối đa 2 tuần.SPRMs [selective progesterone receptor modulators]: Một thử nghiệm lâm sàng bao gồm những người bệnh UXCTC có triệu chứng được sử dụng UPA 5 mg/ngày [n=96] hoặc 10 mg/ngày [n=98] trong 13 tuần so với nhóm giả dược [n=48] cho thấy, kết quả kiểm soát được tình trạng chảy máu nặng 91-92% so với nhóm chứng là 19% đồng thời giảm kích thước và khối lượng UXCTC có ý nghĩa thống kê [Donnez và cs, 2012].
2. Loại trừ các tổn thương ung thư nội mạc tử cung hay cổ tử cung trước phẫu thuật Tất cả những trường hợp có xuất huyết tử cung bất thường cần được loại trừ ung thư trước khi tiến hành phẫu thuật bằng cách thực hiện các thủ thuật nạo sinh thiết từng phần, soi cổ tử cung, phết tế bào cổ tử cung, bấm sinh thiết cổ tử cung nếu có chỉ định.3. Cần khảo sát kỹ trước phẫu thuật:
- Yếu tố người bệnh: mức độ trầm trọng của xuất huyết [thiếu máu hay ảnh hưởng đến sinh hoạt], triệu chứng liên quan [đau vùng chậu, vô sinh], các bệnh lý nội khoa mắc phải, nguy cơ tiềm ẩn huyết khối, vị trí, kích thước và số lượng UXCTC, tuổi, PARA, mong muốn có thai. [Stewart và cs, 2017; Templeman và cs, 2009]
- Yếu tố phẫu thuật viên: quá trình đào tạo, kỹ năng và kinh nghiệm.
- Yếu tố cơ sở y tế: trang thiết bị y tế - kỹ thuật sẵn có, dự trữ máu và các thành phần của máu, chất lượng của đội ngũ hỗ trợ.
5. Đặt sonde JJ đối với các UXCTC to, UXCTC có gây biến chứng chèn ép niệu quản, thận ứ nước. Tất cả bệnh nhân có UXCTC to gây biến chứng chèn ép niệu quản, thận ứ nước trên siêu âm nên được chụp hệ niệu cản quang [Urographie intra veineuse-UIV] nhằm xác định mức độ tắc nghẽn. CT scan hoặc MRI cũng có thể là chọn lựa nếu cần khảo sát kỹ hơn về hệ niệu, bể thận và nếu điều kiện cơ sở y tế có sẵn. Những bệnh nhân có tắc nghẽn trên UIV mức độ nhiều cần được đặt sonde JJ trước mổ nhằm giúp phẫu thuật viên [PTV] có thể định vị được vị trí niệu quản một cách thuận lợi trong cuộc mổ. Trong một số trường hợp như khi UXCTC to, hình ảnh thận ứ nước trên siêu âm và không thực hiện được UIV vì nhiều lý do, có thể cân nhắc đặt sonde JJ thường quy trước phẫu thuật. Điều này rất có ích vì giúp PTV hạn chế được biến chứng tổn thương niệu quản khi bóc những UXCTC nằm ở vị trí khó, gần niệu quản. Ngoài ra nếu có xảy ra biến chứng tổn thương niệu quản trong lúc mổ, PTV có thể dễ dàng phát hiện sớm và hội chẩn bác sĩ chuyên khoa ngoại niệu kịp thời để xử trí. CÁC PHƯƠNG PHÁP ĐIỀU TRỊ NGOẠI KHOA A. BÓC U XƠ CƠ TỬ CUNG Bóc UXCTC là một lựa chọn với trường hợp UXCTC có biến chứng nhưng mong muốn bảo tồn tử cung để mang thai. Bằng chứng cho thấy bóc UXCTC làm tăng tỷ lệ có thai phụ nữ < 35 tuổi có hiếm muộn, tỷ lệ sẩy thai giảm có ý nghĩa thống kê [p < 0,001][Machupalli và cs, 2013; Li và cs, 1999].
Chỉ định:
- Có UXCTC nhưng người bệnh muốn giữ tử cung để bảo tồn chức năng mang thai [người bệnh còn mong muốn có thai].
- Bệnh nhân trẻ có xuất huyết tử cung nặng gây thiếu máu [Milton và cs, 2019], có UXCTC làm biến dạng buồng tử cung [L0, L1, L2].
- Bệnh nhân trẻ có UXCTC gây đau vùng chậu. [Milton và cs, 2019]
- Đau vùng chậu cấp
- Đau mạn tính vùng chậu hoặc thắt lưng hoặc bị đè nặng vùng chậu
- UXCTC gây hiếm muộn hoặc sẩy thai liên tiếp [Philippines Society for Reproductive Medicine, 2017].
- Bệnh nhân không muốn cắt tử cung.
- Có thể cắt tử cung trong quá trình phẫu thuật bóc UXCTC, do tổn thương quá nhiều, phức tạp.
- Khoảng 15% tái phát sau bóc UXCTC, 10% cắt tử cung sau 5 – 10 năm.
- Nguy cơ vỡ tử cung trong thai kỳ sau phẫu thuật bóc UXCTC đặc biệt là những trường hợp bóc nhiều nhân xơ.
Chỉ định: Hiệp hội Phẫu Thuật Nội Soi Phụ khoa Hoa Kỳ [American Association of Gynecologic Laparoscopists, 2012] khuyến nghị rằng phẫu thuật nội soi buồng tử cung cắt u xơ là lựa chọn đầu tay cho các trường hợp UXCTC dưới niêm L0, L1, L2 có biến chứng gây xuất huyết nặng, vô sinh, sẩy thai liên tiếp, và kích thước khối u < 5 cm.
Một nghiên cứu tại Hoa Kỳ gồm 1422 bệnh nhân ghi nhận nội soi buồng tử cung cắt u xơ L0, L1, L2 đạt kết quả cao trong việc điều trị xuất huyết tử cung bất thường. Tuy nhiên, tỷ lệ tái phát từ 14,5 – 30% sau 3 – 4 năm. Một nghiên cứu tiến cứu khác cũng tại Hoa Kỳ trong 3 năm cho kết quả khả quan khi 94,1% người bệnh đã kiểm soát được xuất huyết tử cung bất thường. Tương tự theo tác giả Piecak và Milart, 2017, phẫu thuật cắt bỏ UXCTC dưới niêm mạc giúp cải thiện tình trạng mang thai. Phẫu thuật viên có kinh nghiệm sẽ thực hiện được việc cắt UXCTC dưới niêm [L0, L1, L2] có kích thước 4 – 5 cm qua nội soi buồng tử cung. Cắt UXCTC dưới niêm L2 có nhiều khả năng thực hiện phẫu thuật 2 thì so với L0, L1 vì nguy cơ hấp thụ dịch cao và thủng tử cung trong phẫu thuật. Cần thận trọng khi u xơ dưới niêm cách lớp thanh mạc tử cung dưới 5 mm [Puri K và cs, 2014].Tai biến:
- Chảy máu: Trong phẫu thuật nội soi cắt đốt u xơ L0, L1, L2, tỷ lệ chảy máu khoảng 0,1 – 6,0%, sử dụng bóng sonde Foley bơm 30 ml nước muối sinh lý có hiệu quả cầm máu [Piecak và Milart, 2017]
- Tổn thương tử cung: nguy cơ chít hẹp cổ tử cung, thủng tử cung thường trong xẩy ra trong thì nong cổ tử cung, thủng tử cung trong thì cắt đốt có thể gây tổn thương ruột, bàng quang và các mạch máu lân cận [Piecak và Milart, 2017]
- Dính buồng tử cung: Là biến chứng thường gặp trong phẫu thuật nội soi buồng tử cung cắt đốt UXCTC L0, L1, L2. Tỷ lệ dính buồng tử cung sau phẫu thuật 35-45% được báo cáo nếu sử dụng năng lượng đơn cực nhưng nếu sử dụng năng lượng lưỡng cực thì tỷ lệ này giảm xuống còn 7,5% [Roy và cs, 2017]. Hiện nay tại Việt Nam, một số bệnh viện đã sử dụng bộ đốt lưỡng cực trong nội soi phụ khoa.
- Nếu cuộc mổ khó, kéo dài, cần bơm nhiều dịch vào buồng tử cung, có thể gây ra tăng tái hấp thụ dịch dẫn đến quá tải tuần hoàn, phù phổi cấp, phù não cấp. Nếu sử dụng dung dịch glycine mà truyền quá nhiều sẽ gây mất cân bằng điện giải [hạ natri máu, hạ protein máu và hematocrit thấp] gây buồn nôn, nôn, nhức đầu và lú lẫn [Piecak và Milart, 2017].
Chỉ định:
- Nhiều nhân xơ, to, trong cơ tử cung ở vị trí L2 đến L7.
- UXCTC có biến chứng nặng, không điều trị được bằng nội khoa.
- Bệnh nhân muốn bảo tồn tử cung hoặc đang mong con.
Tai biến trong trong phẫu thuật thường là mất máu nhiều nên cần dự trù máu cùng nhóm.
Tai biến sau phẫu thuật
- Chảy máu trong vết khâu sau bóc nhân xơ nếu không khâu phục hồi cơ tử cung kỹ.
- Nhiễm trùng, nhất là khi có tụ máu nơi khâu phục hồi cơ tử cung.
- Vỡ tử cung trong lần mang thai sau, chiếm tỉ lệ 0 – 4%.
- Dò bàng quang-âm đạo-trực tràng, tổn thương niệu quản.
Chỉ định:
- UXCTC dưới thanh mạc và trong cơ có biến chứng.
- Kích thước nhỏ hơn 10cm.
- Chảy máu nhiều, thời gian phẫu thuật kéo dài.
- Đối với các nhân xơ to sau khi được bóc bằng nội soi, không thể lấy khối u ra khỏi ổ bụng qua đường rạch nội soi rất nhỏ, nhiều phẫu thuật viên đã sử dụng máy bào lấy mô. Tuy nhiên, sử dụng máy bào lấy mô UXCTC có nhiều điểm không thuận lợi như thời gian gây mê kéo dài, khả năng khối u đã hóa ác tính [sarcoma]. Bào khối u có thể làm rơi vãi các tế bào ung thư trong ổ bụng gây di căn cho bệnh nhân [Wong và cs, 2018] tổng kết 33723 trường hợp UXCTC ở Trung Quốc được bóc qua nội soi ổ bụng, có sử dụng máy bào điện. Trong số này có 62 ca u đã hóa ác tính [0,18%] do giải phẫu bệnh lý xác nhận. Do đó, nếu sử dụng máy bào thì phải đặt khối u vào trong bao.
- Tổn thương ruột – bàng quang - các mạch máu lớn do đâm Trocar là biến chứng do lỗi kỹ thuật của phẫu thuật viên và thường ít khi gặp [Piecak và Milart, 2017].
- Thuyên tắc khí là một biến chứng hết sức nguy hiểm. Phẫu thuật viên và bác sĩ gây mê phải theo dõi sát và phát hiện sớm thuyên tắc khí nếu có xảy ra để điều trị kịp thời [Piecak và Milart, 2017].
- Chảy máu sau mổ.
- Nhiễm trùng: viêm nội mạc tử cung trong thời gian hậu phẫu chiếm tỷ lệ 1-5%, nhiễm trùng cơ tử cung, nhiễm trùng vùng chậu dẫn đến cắt tử cung. Kháng sinh dự phòng có thể có hiệu quả để giảm thiểu tỷ lệ nhiễm trùng sau mổ.
- Vỡ tử cung trong thai kỳ lần sau: dao động từ 0 – 10%.
- Tái khám định kỳ:
- 1 tháng sau mổ.
- Mỗi 6 – 12 tháng tái khám 1 lần.
- Theo dõi có thai tự nhiên không? Nếu chưa có thai sau mổ 6 – 12 tháng, cân nhắc tư vấn cho bệnh nhân phương pháp TTTON sau khi khám lâm sàng và kiểm tra buồng tử cung.
- Mổ lấy thai chủ động sau bóc nhân xơ.
4. Phẫu thuật bóc nhân xơ cơ tử cung ngả âm đạo [mức độ chứng cứ: yếu] Phẫu thuật bóc u xơ cơ tử cung ngả âm đạo, không rạch da là một phẫu thuật khó, chỉ nên được thực hiện đối với UXCTC nhỏ, nằm ở vị trí thuận lợi [cùng đồ sau]. Phẫu thuật này đòi hỏi phẫu thuật viên phải có kỹ năng cao và nhiều kinh nghiệm. B. CẮT TỬ CUNG DO U XƠ CƠ TỬ CUNG Phẫu thuật cắt tử cung và hai ống dẫn trứng là phương pháp điều trị tận gốc UXCTC có biến chứng. Cắt tử cung hiện nay là phẫu thuật thường gặp, chỉ đứng sau mổ lấy thai tại các bệnh viện chuyên ngành Sản Phụ khoa [Blandon và cs, 2007].
Chỉ định
- Nghi ngờ UXCTC thoái hóa ác tính.
- Đa nhân xơ cơ TC, không còn mô lành, không thể bóc được.
- Trong khi bóc UXCTC mà không kiểm soát được tình trạng chảy máu.
- Phụ nữ lớn tuổi và đủ con.
- Có bệnh lý kèm theo như bệnh tuyến-cơ tử cung hoặc bệnh lý cổ tử cung.
- Nên cắt 2 buồng trứng nếu bệnh nhân trên 50 tuổi. Tuy nhiên, cần sự đồng thuận của bệnh nhân bằng văn bản.
- Các nguy cơ và tai biến của phẫu thuật cắt tử cung như tổn thương đường tiết niệu, ruột nếu dính nhiều.
- Phẫu thuật cắt tử cung có thể gây ra mãn kinh sớm khoảng 2-3 năm.
- Cắt tử cung có thể làm thay đổi cấu trúc sàn chậu [mất nút trung tâm đáy chậu tự nhiên nên có thể gia tăng tỷ lệ sa tạng chậu sau mổ, thường bắt đầu 5 năm sau mổ. Giảm Libido, rối loạn chức năng tâm lý [có thể trầm cảm] [Blandon và cs, 2007; Ewalds-Kvist và cs, 2005].
- Các thủ thuật thay thế phẫu thuật: lợi ích và nguy cơ.
Chỉ định: khi UXCTC quá lớn, lan tỏa, nhiều nhân, hoặc các trường hợp chống chỉ định phẫu thuật cắt tử cung ngả âm đạo hoặc nội soi ổ bụng.
2. Phẫu thuật nội soi ổ bụng cắt tử cungChỉ định: thực hiện trên tử cung có kích thước < 14 tuần và không dính.
Là lựa chọn tốt hơn so với phẫu thuật hở cắt tử cung ngả bụng do chất lượng sống tốt hơn và giảm biến chứng hậu phẫu. Tuy nhiên, để thực hiện loại phẫu thuật này, cần phải đánh giá cẩn thận kích thước tử cung, cũng như kinh nghiệm, kỹ năng của phẫu thuật viên và trang thiết bị nội soi của bệnh viện để có chỉ định phù hợp. Có thể thực hiện trên người bệnh chưa từng có thai, chưa sanh ngả âm đạo hoặc đã có phẫu thuật ngả bụng trước đó, nếu không dính nhiều vùng chậu. Phục hồi nhu động ruột sớm trong thời gian hậu phẫu.Tai biến trong phẫu thuật:
- Thuyên tắc khí.
- Tổn thương ruột, bàng quang, mạch máu lớn do lỗi đâm trocar.
- Tổn thương niệu quản.
- Nhiễm trùng.
- Dò âm đạo-trực tràng, bàng quang-âm đạo, niệu quản-âm đạo.
Vasopressin: Là một loại thuốc được ưa chuộng trong phẫu thuật phụ khoa. Sử dụng 30 – 40 ml dung dịch vasopressin truyền trong mổ được chứng minh là có hiệu quả giảm lượng máu mất [p=0,0001] và nhu cầu truyền máu trong phẫu thuật bóc UXCTC, mặc dù không có sự khác biệt có ý nghĩa về việc làm giảm thời gian phẫu thuật và biến chứng hậu phẫu [Kongnyuy và cs, 2011; Ginsburg và cs, 1993; Fletcher và cs, 1996; Zhao và cs, 2011].
Misoprostol: Đặt trực tràng 400 µg trước phẫu thuật cắt tử cung ngả bụng 1 giờ làm giảm lượng máu mất và thời gian phẫu thuật so với nhóm chứng [574 ± 194,8 ml vs 874 ± 171,5 ml], thêm nữa lượng Hemoglobin giảm trong thời gian hậu phẫu thấp hơn so với nhóm chứng [Abdel-Hafeez và cs, 2015].
Oxytocin: tăng sự co hồi cơ tử cung dẫn đến giảm dòng máu tới tử cung làm giảm tình trạng chảy máu trong quá trình phẫu thuật. Sử dụng oxytocin phối hợp với misoprostol [một trong những yếu tố gây co cơ tử cung] trong phẫu thuật cắt tử cung ngả âm đạo có hỗ trợ của nội soi ổ bụng được cho là có hiệu quả giảm lượng máu mất, thời gian phẫu thuật ngắn hơn và giảm thời gian nằm viện. Liều sử dụng 30 đơn vị pha trong 500 ml dung dịch Natri Chlorua 0,9% truyền tĩnh mạch cho thấy giảm thể tích máu mất so với nhóm chứng có ý nghĩa thống kê. Nhu cầu cần truyền máu thấp hơn ở nhóm truyền Oxytocin có ý nghĩa thống kê, tỷ lệ truyền máu ở nhóm có truyền Oxytocin là 7,5% và nhóm không truyền Oxytocin là 25% [P < 0,001].
Antifibrinolytics: Tranexamic acid đã cho thấy hiệu quả trong việc cầm máu và giảm tỷ lệ truyền máu trong phẫu thuật, sự khác biệt có ý nghĩa thống kê [p < 0,001]. Với liều 1g tiêm/truyền tĩnh mạch làm giảm lượng máu mất trong phẫu thuật cắt tử cung [p = 0,004], giảm lượng máu mất > 500 ml [p = 0,003] và giảm tỷ lệ phải phẫu thuật lại do biến chứng xuất huyết nội [p = 0,034] [Topsoee và cs, 2016].
CHƯƠNG X. CÁC THỦ THUẬT THAY THẾ PHẪU THUẬT Thuyên tẮc đỘng mẠch tỬ cung [Uterine Artery Embolisation − UAE] Thuyên tắc động mạch tử cung [nút mạch tử cung] là thủ thuật ít xâm lấn trong điều trị UXCTC, giúp bảo tồn tử cung và bệnh nhân nhanh chóng hồi phục. Phương pháp điều trị thực hiện bằng cách tiêm các hạt nhỏ vào mạch máu đến tử cung, mục đích chặn việc cung cấp máu cho u xơ để giảm triệu chứng và giảm kích thước của UXCTC. Có bằng chứng cho thấy thuyên tắc động mạch tử cung có hiệu quả giảm triệu chứng ngắn và trung hạn một cách đáng kể:- Giảm 43% khối lượng u xơ sau 2 tháng và 59% sau 6 tháng [Burn và cs, 2000].
- Giảm triệu chứng 80% trong số 1387 bệnh nhân trong khoảng thời gian 24 tháng.
- Cải thiện đáng kể cuộc sống trong vòng 3 năm theo dõi [p < 0,001] [Linden, 2012].
Nếu nhiệt độ tại mô mục tiêu lớn hơn 55oC thì sẽ làm biến đổi protein mô đích khiến chết tế bào và hoại tử [Hindley và cs, 2004]. Các mô xung quanh có thể bị ảnh hưởng ấm lên nhưng không bị hoại tử do nhiệt.
Chỉ định:- Bệnh nhân có UXCTC mong muốn bảo tồn tử cung.
- Bệnh nhân không muốn phẫu thuật bóc nhân xơ cổ điển.
Nhược điểm: Khó xác định chính xác được mục tiêu đích [Tempany và cs, 2003], khó đánh giá hiệu quả nhiệt lên cơ quan đích do hạn chế của siêu âm trong đánh giá hiệu quả nhiệt. Bệnh nhân nhanh chóng hồi phục sau 24 đến 48 giờ [LeBlang và cs, 2010]. Hiệu quả giảm kích thước khối u xơ cơ tử cung phụ thuộc vào thể tích tưới máu sau khi điều trị bằng tiêu hủy UXCTC bằng nhiệt. Theo Zhang, thì có thể giảm kích thước khối u hơn 90,1%, giảm rõ rệt triệu chứng kinh nguyệt [Zhang và cs, 2010]. Yêu cầu: Hướng của siêu âm từ thành bụng trước đến u xơ cơ tử cung không đi qua bàng quang và ruột, khoảng cách từ thanh mạc đến u xơ đích lớn hơn 15 mm[LeBlang và cs, 2010]. Các bệnh nhân có dụng cụ tử cung phải được lấy ra trước thủ thuật [Ren và cs, 2007; Wang và cs, 2012].
Tác dụng phụ: Vết bỏng da nhỏ, rát da, mụn nước thành bụng trước [Tempany và cs, 2003; Wang và cs, 2012]. Bệnh nhân cần được tư vấn trước về thiếu dữ liệu an toàn về khả năng có thai và mang thai sau điều trị MRgFUS, nguy cơ vỡ tử cung khi mang thai, nguy cơ tái phát.
TIÊU HỦY UXCTC BẰNG SÓNG CAO TẦN [Radiofrequency Myolysis] Là phương pháp mới trong điều trị UXCTC. UXCTC thường được điều trị thu nhỏ kích thước trước thủ thuật bằng GnRH đồng vận [Goldfarb, 2008]. Hiện nay tại Việt Nam, thủ thuật đã được bước đầu triển khai tại bệnh viện Từ Dũ. CHƯƠNG XI. CHUẨN BỊ BỆNH NHÂN TRƯỚC PHẪU THUẬT ChuẨn bỊ trưỚc mỔ Hỏi kỹ bệnh sử và tiền căn bệnh nhân và gia đình dị ứng thuốc [tê, mê] hay thức ăn, thuốc đang dùng, có ngưng thở khi ngủ không, nghiện rượu hay thuốc, bệnh: phổi, tim, gan, thận, tuyến giáp, đái tháo đường cao huyết áp… [Hilditch và cs, 2008] Tư vấn các nguy cơ của phẫu thuật cắt tử cung, bóc UXCTC [ nội soi, mở bụng] và nội soi cắt nhân xơ TC dưới niêm mạc, nguy cơ tái phát khi bóc và nguy cơ vỡ tử cung khi có thai [xem điều trị phẫu thuật UXCTC]. Ký cam kết phẫu thuật1. Xét nghiệm thường quy: [O’Neill và cs, 2016]
- Công thức máu, nhóm máu, Hemoglobin/Hct. Thời gian prothrombin [PT], thời gian activated partial thromboplastin [aPTT].
- Xét nghiệm HbsAg, giang mai và HIV [sau khi tư vấn và bệnh nhân đồng ý].
- Đường huyết.
- Chức năng gan.
- Chức năng thận creatinine/ huyết thanh
- Bệnh nhân trong tuổi sinh đẻ nên được thử β-hCG. [O’Neill và cs, 2016]
- Tổng phân tích nước tiểu.
- X quang phổi.
- Điện giải đồ: không cần xét nghiệm thường quy trừ khi bệnh nhân có tiền căn bất thường.
- ECG không cần xét nghiệm thường quy ở bệnh nhân không có triệu chứng hay bệnh lý tim mạch [ACC/AHA]
- Phết tế bào cổ tử cung [PAP] hoặc soi cổ tử cung nếu chưa có kết quả PAP.
2. Chẩn đoán hình ảnh: Siêu âm để xác định số lượng kích thước và vị trí của UXCTC. Siêu âm bụng để xác định thận có ứ nước không. Siêu âm bơm nước buồng tử cung nếu nhân xơ L0, L1, L2. MRI giúp tránh bỏ sót khi bóc nhân xơ cơ tử cung, phân biệt với bệnh tuyến-cơ tử cung [adenomyosis] và sarcoma tử cung, giúp phân biệt L0-3.
3. Nạo sinh thiết: bệnh nhân xuất huyết tử cung bất thường có nguy cơ tăng sinh nội mạc tử cung hay ung thư nên được nạo sinh thiết và có GPB trước phẫu thuật.
4. Điều trị trước phẫu thuật: GnRH đồng vận làm giảm kích thước khối u giúp phẫu thuật nội soi tránh mở bụng. Giảm mất máu [xem điều trị nội khoa]. Ulipristal acetat [UPA] có thể được sử dụng để giảm thể tích khối u và tử cung, cải thiện tình trạng thiếu máu của bệnh nhân [xem điều trị nội khoa]. Dự phòng thuyên tắc mạch hoặc thuyên tắc phổi nếu cuộc mổ kéo dài hơn 30 phút ở bệnh nhân có nguy cơ trung bình hay cao. [thrombophilia, ung thư, đặt catheter TM trung tâm, có thai, dùng thuốc viên ngừa thai hay nội tiết thay thế, dùng tamoxifen, suy tim , bệnh tim bẩm sinh, hội chứng antiphospholipid, béo phì, suy gan, thận, bệnh viêm ruột, > 65 tuổi…]. Quyết định dùng hay không dựa vào lợi ích và nguy cơ chảy máu khi phẫu thuật [Gould và cs, 2012]. Thiếu máu do thiếu sắt: nên điều chỉnh thiếu máu trước phẫu thuật bằng truyền sắt, không nên truyền máu trước mổ.
5. Chuẩn bị đại tràng: không cần thiết trừ trường hợp có nguy cơ tổn thương ruột khi phẫu thuật [Fanning và Valea, 2011].
6. Tháo bỏ hết tất cả nữ trang hay khuyên đeo ở mũi, lưỡi, miệng. Nếu nội soi buồng tử cung nên lấy DCTC trước mổ. Bệnh nhân nên tắm đêm hôm trước phẫu thuật, tốt nhất bằng dung dịch chlohexidine gluconate [“Top CDC Recommendations to Prevent Healthcare‐Associated Infections”]. Trong phòng mỔ
Kháng sinh dự phòng: cefazolin, cefoxitin hay cefotetan 2 gr tiêm TM trước phẫu thuật 60 phút. Có thể dùng kháng sinh thay thế ampicillin - subactam 2gr TM hay Clindamycin 900 mg TM hay Vancomycin 2 g TM [American College of Obstetricians and Gynecologists practice bulletin no. 104, 2009].
Bác sĩ phẫu thuật viên: nên khám vùng chậu trước khi phẫu thuật.
Đặt sonde JJ trong các trường hợp có chỉ định [xem bài Xử trí ngoại khoa UXCTC]
Chuẩn bị vùng phẫu thuật: [American College of Obstetricians and Gynecologists practice bulletin no. 195, 2018, Pellegrini và cs, 2017] ngăn nhiễm trùng vị trí phẫu thuật bằng chlohexidine gluconate 4% với 70% isopropyl alcohol tốt hơn là povidone-iodine và iodone – alcohol [Darouiche và cs, 2010]. Chuẩn bị âm đạo: bằng povidone-iodine nếu dị ứng sẽ dùng chlorhexidine gluconate 4% [Chlor sẽ không hiệu quả khi ra huyết âm đạo].
Ngay trước khi phẫu thuật:
- Thực hiện kiểm tra tên tuổi bệnh nhân trước mổ.
- Đánh dấu vị trí phẫu thuật [phải bảo đảm vẫn còn nhìn thấy sau khi sát trùng và trải săng mổ.
- Time-out ngay trước khi phẫu thuật để xác định đúng bệnh nhân, phương pháp phẫu thuật, vị trí phẫu thuật, dự kiến thời gian và các phương pháp ngăn ngừa biến chứng. [The Joint Commission on Accreditation of Healthcare Organizations protocol for surgical time-out, 2017]
- Khảo sát toàn diện các yếu tố liên quan đến hiếm muộn trước khi quyết định can thiệp UXCTC.
- Bệnh nhân có UXCTC có triệu chứng lâm sàng: can thiệp UXCTC nên gần với thời điểm mong muốn có thai [> 6 − 12 tháng] để giảm khả năng tái phát của UXCTC.
- Siêu âm đánh giá kỹ UXCTC về vị trí, kích thước và số lượng.
- Quyết định can thiệp tùy theo vị trí, kích thước của UXCTC và xem xét quá trình điều trị hiếm muộn của bệnh nhân
- UXCTC dưới niêm mạc [FIGO L0, L1, L2] gây biến dạng lòng tử cung làm giảm khả năng có thai.
- UXCTC [FIGO L0, L1, L2]: nội soi buồng tử cung bóc UXCTC dưới niêm trước khi điều trị hỗ trợ sinh sản.
- UXCTC [FIGO L2], nếu kích thước UXCTC > 3 cm: nội soi ổ bụng để bóc UXCTC.
- Cần tư vấn cho bệnh nhân các nguy cơ liên quan đến tổn thương lòng tử cung, dính lòng tử cung trước tiến hành phẫu thuật. Nguy cơ dính lòng tử cung sau nội soi buồng tử cung khoảng 7,5% [Valle và cs, 1988].
- UXCTC trong cơ tử cung [FIGO L3-5]
- Kích thước UXCTC > 4 cm hay UXCTC < 4 cm nhưng thất bại chuyển phôi nhiều chu kỳ thụ tinh ống nghiệm mặc dù phôi tốt hay kết cục thai kỳ xấu [sẩy thai, sinh non]: Bóc UXCTC [nội soi hay mổ mở] [Oliveira và cs, 2004; Kolankaya và cs, 2006].
- UXCTC có kích thước to, vị trí cản trở quá trình chọc hút để điều trị thụ tinh ống nghiệm có thể được xem xét bóc trước khi điều trị. Nếu vị trí không gây cản trở việc chọc hút trứng và bệnh nhân trên 35 tuổi, cân nhắc kích thích buồng trứng, tạo phôi, trữ phôi toàn bộ rồi bóc nhân xơ và chờ 1 năm sau chuyển phôi.
- Các biện pháp điều trị thay thế:
- Áp dụng cho các trường hợp:
- UXCTC [FIGO L3-5] kích thước < 4 cm ở bệnh nhân thất bại nhiều chu kỳ thụ tinh ống nghiệm nhiều chu kỳ và bệnh nhân không muốn mổ bóc UXCTC.
- UXCTC có liên quan kết cục thai kỳ xấu.
- Phẫu thuật UXCTC tiên lượng thành công kém như đa UXCTC, nguy cơ tổn thương lòng tử cung, dính buồng tử cung.
- Điều trị thay thế:
- Nội khoa: Ulispristal Acetate [UPA]. UPA là một chất điều hòa thụ thể progesterone có chọn lọc. Trong các nghiên cứu giai đoạn 3 để phát triển UPA, có 21 bệnh nhân đang trong thời gian thử nghiệm, mong con; 15 trong số nầy đã có thai 18 lần [15/21 = 71%]. Trong số đó, 12 người đã sinh 13 cháu, khỏe mạnh, bình thường còn 6 lần có thai kia đã bị sẩy thai [Luyckx và cs, 2014].
TÓM TẮT
HƯỚNG DẪN THỰC HÀNH LÂM SÀNG
XỬ TRÍ U XƠ CƠ TỬ CUNG [UXCTC]
- Chủ yếu là u lành tính của tử cung, tỷ lệ thoái hóa ác tính rất thấp [# 0,16 – 0,28%].
- Tiến triển thường chậm, lặng lẽ, qua nhiều năm, không triệu chứng; nếu u to nhanh, nhất là ở tuổi quanh mãn kinh hoặc sau mãn kinh, [khoảng từ 40 đến 60], cần nghĩ ngay đến thoái hóa ác tính.
- U phụ thuộc vào hormones sinh dục, estrogens, progesterone, và testosterone.
- U có thể gây ra nhiều biến chứng nặng, thường gặp nhất do vị trí các khối u, là xuất huyết tử cung bất thường [XHTCBT] và các triệu chứng do chèn ép các cơ quan lân cận. UXCTC có thể có ảnh hưởng đến thai kỳ, hiếm muộn, sẩy thai và sẩy thai liên tiếp.
- FIGO [Hiệp hội Sản Phụ Khoa Quốc tế] đưa ra bảng phân loại mới, năm 2011, đã được đồng thuận sử dụng trên toàn cầu, dựa trên vị trí và số lượng khối u.
- Chẩn đoán dựa vào triệu chứng lâm sàng và siêu âm đầu dò âm đạo, siêu âm ngả bụng, siêu âm có bơm nước, siêu âm Doppler. Đôi khi, để chẩn đoán phân biệt, cần có cộng hưởng từ [MRI].
- Điều trị:
- Xu hướng hiện nay là giảm bớt chỉ định phẫu thuật cắt tử cung, kể cả bóc nhân xơ vì đã có nhiều loại thuốc giúp điều trị nội khoa rất hiệu quả.
- Nếu u không có triệu chứng: không điều trị mà chỉ cần theo dõi các triệu chứng XHTCBT và triệu chứng chèn ép. Đối với phụ nữ tuổi mãn kinh cần theo dõi tiến triển sang ác tính, nhất là khi u to nhanh. Hướng dẫn bệnh nhân khám phụ khoa định kỳ 6 – 12 tháng một lần, mỗi lần gặp, nên hỏi và đánh giá kỹ các triệu chứng lâm sàng, siêu âm theo dõi sự phát triển của khối u.
- Nếu u có triệu chứng XHTCBT nặng hoặc chèn ép nặng, nhất là ở người đã lớn tuổi, có đủ con, nên cân nhắc chỉ định phẫu thuật sau khi tư vấn kỹ về các thuận lợi và nguy cơ của từng biện pháp điều trị và để bệnh nhân tự lựa chọn, có cam kết bằng văn bản. Nếu có UXCTC loại L0, L1, L2: điều trị nội khoa để chấm dứt xuất huyết, tiến hành nội soi buồng tử cung, cắt các khối u. Nếu bệnh nhân chưa cần có thai ngay, có thể đặt dụng cụ tử cung có chứa progestin [levonorgestrel] để ngăn chặn dính buồng tử cung và tái phát triệu chứng.
- Nếu các triệu chứng không nặng: có thể điều trị nội khoa ngay, kể cả các trường hợp đa nhân xơ hay nhân xơ to, loại L3.
CÁC THUỐC CÓ THỂ SỬ DỤNG TRONG ĐIỀU TRỊ NỘI KHOA UXCTC
1. Tranexamic acid chống ly giải fibrin. Có thể sử dụng:
- Đường uống: viên Transamin 250 mg hoặc 500 mg, 1viên x 3 lần mỗi ngày đến khi ngưng xuất huyết. Liều tối đa: 750 mg – 2000 mg/24 giờ.
- Hoặc đường tiêm [ống thuốc có hàm lượng 250 mg hoặc 500 mg/5mL] : 250 - 500 mg/ngày tiêm bắp hay tĩnh mạch, dùng 1 - 2 lần/ngày trước khi mổ hoặc nếu xuất huyết trong hay sau phẫu thuật 500 - 1000 mg/lần tiêm tĩnh mạch hoặc 500 - 2500 mg pha trong 500 mL dung dịch glucose 5% hay dung dịch có chất điện giải, truyền nhỏ giọt tĩnh mạch 24 giờ.
- Cẩn thận trên bệnh nhân đang điều trị huyết khối tĩnh mạch, suy thận hay quá mẫn với thuốc.
3. Các loại Progestins, uống hay đặt trong dụng cụ tử cung [LNG-IUS – vòng Mirena], hiện nay ít sử dụng vì sợi cơ của UXCTC có nhiều thụ thể progesterone cũng như estrogens nên có thể làm u to lên. Vòng Mirena có thể được sử dụng sau khi điều trị ngưng XHTCBT.
4. GnRH đồng vận ức chế tuyến yên chế tiết FSH và LH sau tiêm khoảng 7 – 10 ngày [do tác dụng flare-up ngay sau tiêm]. Do ức chế nội tiết nên giảm các hormones steroids ở buồng trứng, khối UXCTC giảm thể tích, giảm xuất huyết tử cung. Khi ngưng thuốc, khối u to trở lại cùng với các triệu chứng. Liều sử dụng: Zoladex 3,6 mg hoặc Dipherelin 3,75 mg mỗi ống, tiêm dưới da hoặc tiêm bắp, 4 tuần một lần. Có thể tiêm tối đa 6 lần vì các tác dụng phụ gây triệu chứng giống mãn kinh và làm giảm mật độ xương. Có thể sử dụng GnRH đồng vận 3 tháng, ngưng khoảng 2 tuần trước mổ.
5. Thuốc điều hòa thụ thể progesterone có chọn lọc [SPRMs]:
- Mifepristone: [sử dụng off-label để điều trị UXCTC], chủ yếu gắn vào thụ thể PR-A nên có thể làm giảm thể tích khối u và tử cung khoảng 50% sau 3 tháng và cũng làm ngưng XHTCBT. Liều sử dụng: có thể 5 - 10 mg, uống mỗi ngày một viên đến khi ngưng xuất huyết. Mifepristone có thể gây dày NMTC, nhưng không phải là tăng sản hay ung thư. Cần theo dõi độ dày NMTC trong khi uống. Do cơ chế tác dụng là ức chế nội tiết, nên khi ngưng sử dụng, có tái phát.
- Ulipristal acetate [UPA]: Cơ chế tác dụng là làm tăng chết tế bào theo lập trình [apoptosis] và làm giảm mô nền trong khối u nên ít tái phát sau khi ngưng thuốc. UPA không có tác dụng trên sợi cơ bình thường của khối u, không ức chế trục hạ đồi-tuyến yên-buồng trứng nên không gây triệu chứng mãn kinh như GnRH đồng vận. Uống UPA 5 mg, một viên mỗi ngày có thể làm ngưng XHTCBT trên 91% bệnh nhân và làm ngưng xuất huyết sau 10 ngày điều trị trên 50% bệnh nhân. kích thước khôi u giảm 25% sau 13 tuần.
- Khám và xét nghiệm toàn diện, chú ý chức năng gan trước khi cho sử dụng UPA. Nếu AST và/hoặc ALT tăng gấp 2 lần giá trị cao bình thường, không cho sử dụng.
- Uống UPA 5 mg, mỗi ngày 1 viên x 3 tháng một đợt. Trong khi điều trị, xét nghiệm chức năng gan mỗi tháng một lần, nếu AST và/hoặc ALT tăng gấp 2 lần, ngưng sử dụng. Sau 13 tuần, ngưng sử dụng và xét nghiệm lại chức năng gan.khoảng 2 -3 tuần sau.
- Nếu chức năng gan vẫn bình thường, cho uống tiếp đợt 2 sau khi nghỉ thuốc 2 tháng, liều lượng và theo dõi như trên.
- Nếu cần thiết, có thể ho uống đến 4 – 8 đợt, hai đợt cách nhau 2 tháng.
- Những đợt sau, chỉ xét nghiệm trước và sau mỗi đợt điều trị.
- Có thể sử dụng trước phẫu thuật làm nhỏ khối u và tử cung, cải thiện tình trạng thiếu máu.
- Có thể sử dụng lâu dài.
- Có thể thay thế phẫu thuật, nhất là cho phụ nữ sắp mãn kinh hoặc mong muốn có con, đáp ứng nguyện vọng giữ tử cung một cách an toàn cho hầu hết bệnh nhân.
1. Bóc nhân xơ tử cung: đối với những phụ nữ
- Có UXCTC có biến chứng nhưng vẫn muốn giữ TC mà điều trị nội khoa không thành công hoặc tiên lượng khó thành công vì u to, nhiều nhân, muốn được điều trị nhanh để mang thai.
- Có UXCTC gây hiếm muộn hoặc sẩy thai liên tiếp, thường là khối u nằm trong buồng TC hoặc dưới niêm mạc TC [L0, L1, L2].
- Bệnh nhân trẻ, có UXCTC gây XHTCBT nặng, thiếu máu và/hoặc làm biến dạng buồng TC, hoặc gây đau vùng chậu không thể chịu đựng thêm.
- Có UXCTC nghi ngờ thoái hóa ác tính.
- Có quá nhiều nhân xơ, dự kiến còn rất ít hoặc không còn mô lành sau khi bóc hết nhân xơ.
- Trong khi bóc nhân xơ mà không kiểm soát được chảy máu.
- Phụ nữ lớn tuổi đã có đủ con.
- Có bệnh lý kèm theo như lạc NMTC nặng, hoặc có bệnh lý cổ TC.
- Nếu khi mổ cắt TC quá khó vì TC dính nhiều với ruột và các cơ quan lân cận, có thể cắt TC bán phần và 2 ống dẫn trứng.
- Đối với bệnh nhân trên 50 tuổi, cần giải thích, cung cấp thông tin, và thảo luận trước với bệnh nhân về việc nên cắt 2 buồng trứng, khi bệnh nhân và gia đình có quyết định đồng ý hay không đồng ý, nên đề nghị nêu rõ trong tờ cam kết đồng thuận.
- Có thể cắt TC qua mổ hở thành bụng hay qua nội soi, đường âm đạo hay ngả bụng.
- Các nguy cơ và tai biến của từng phương pháp.
- Cung cấp thông tin đầy đủ như, cắt TC, dù có để lại 2 buồng trứng, vẫn có thể làm cho phụ nữ mãn kinh sớm 2 – 3 năm...
- Cắt 2 ống dẫn trứng kèm với cắt TC là để giảm tỷ lệ ung thư buồng trứng.
- Cắt TC làm thay đổi cấu trúc sàn chậu, có thể làm gia tăng tỷ lệ sa tạng chậu sau mổ.
- Nếu bệnh nhân và gia đình không hiểu rõ ảnh hưởng của việc cắt TC, có thể đưa đến rối loạn chức năng tâm lý, giảm libido, ảnh hưởng hạnh phúc gia đình sau này.
Biểu đồ 1. Phác đồ xử trí u xơ cơ tử cung.
American Association of Gynecologic Laparoscopists [AAGL]: Advancing Minimally Invasive Gynecology Worldwide. [2012]. AAGL practice report: Practice guidelines for the diagnosis and management of submucous leiomyomas. Journal of Minimally Invasive Gynecology, 19[2], 152–171. //doi.org/10.1016/j.jmig.2011.09.005
American Association of Gynecologic Laparoscopists [AAGL]: Advancing Minimally Invasive Gynecology Worldwide. [2014]. AAGL practice report: Morcellation during uterine tissue extraction. Journal of Minimally Invasive Gynecology, 21[4], 517–530. //doi.org/10.1016/j.jmig.2014.05.010American College of Obstetricians and Gynecologists [ACOG] Committee opinion no. 557 [2013]: Management of acute abnormal uterine bleeding in nonpregnant reproductive-aged women. Obstet Gynecol, 121[4], 891–896. //doi.org/10.1097/01.AOG.0000428646.67925.9a
American College of Obstetricians and Gynecologists [ACOG] Committee on Practice Bulletins-Gynecology. [2001]. ACOG practice bulletin No. 16. Surgical alternatives to hysterectomy in the management of leiomyomas. May 2000 [replaces educational bulletin number 192, May 1994]. International Journal of Gynaecology and Obstetrics: The Official Organ of the International Federation of Gynaecology and Obstetrics, 73[3], 285–293.American College of Obstetricians and Gynecologists [ACOG] Committee Opinion No 701. [2017]. Obstetrics & Gynecology, 129[6], e155–e159. //doi.org/10.1097/aog.0000000000002112American College of Obstetricians and Gynecologists [ACOG] Practice Bulletin No. 96: Alternatives to Hysterectomy in the Management of Leiomyomas. [2008]. Obstetrics & Gynecology, 112[2], 387–400. //doi.org/10.1097/AOG.0b013e318183fbab
American College of Obstetricians and Gynecologists [ACOG] Committee on Practice Bulletins Gynecology. [2009]. ACOG practice bulletin No. 104: Antibiotic prophylaxis for gynecologic procedures. Obstetrics and Gynecology, 113[5], 1180–1189. //doi.org/10.1097/AOG.0b013e3181a6d011.American College of Obstetricians and Gynecologists [ACOG] Practice Bulletin No. 128. [2012]. Obstetrics & Gynecology, 120[1], 197–206. //doi.org/10.1097/aog.0b013e318262e320American College of Obstetricians and Gynecologists [ACOG] Practice Bulletin No. 195: Prevention of Infection After Gynecologic Procedures. [2018]. Obstetrics and Gynecology, 131[6], e172–e189. //doi.org/10.1097/AOG.0000000000002670ASEAN clincal practise guidelines on managing symptomatic uterine fibroids.Bagaria, M., Suneja, A., Vaid, N. B., Guleria, K., & Mishra, K. [2009]. Low-dose mifepristone in treatment of uterine leiomyoma: A randomised double-blind placebo-controlled clinical trial. Aust N Z J Obstet Gynaecol, 49[1], 77–83. //doi.org/10.1111/j.1479-828X.2008.00931.xBen-Nagi, J., Miell, J., Mavrelos, D., Naftalin, J., Lee, C., & Jurkovic, D. [2010]. Endometrial implantation factors in women with submucous uterine fibroids. Reproductive BioMedicine Online, 21[5], 610–615. //doi.org/10.1016/j.rbmo.2010.06.039Benson, C. B., Chow, J. S., Chang-Lee, W., Hill, J. A., & Doubilet, P. M. [2001]. Outcome of pregnancies in women with uterine leiomyomas identified by sonography in the first trimester. Journal of Clinical Ultrasound: JCU, 29[5], 261–264. //doi.org/10.1002/jcu.1031
Bhave Chittawar, P., Franik, S., Pouwer, A. W., & Farquhar, C. [2014]. Minimally invasive surgical techniques versus open myomectomy for uterine fibroids. The Cochrane Database of Systematic Reviews, [10], CD004638. //doi.org/10.1002/14651858.CD004638.pub3Blandon, R. E., Bharucha, A. E., Melton, L. J., Schleck, C. D., Babalola, E. O., Zinsmeister, A. R., & Gebhart, J. B. [2007]. Incidence of pelvic floor repair after hysterectomy: A population-based cohort study. American Journal of Obstetrics and Gynecology, 197[6], 664.e1-7. //doi.org/10.1016/j.ajog.2007.08.064Borah, B. J., Laughlin-Tommaso, S. K., Myers, E. R., Yao, X., & Stewart, E. A. [2016]. Association Between Patient Characteristics and Treatment Procedure Among Patients With Uterine Leiomyomas. Obstetrics & Gynecology, 127[1], 67–77. //doi.org/10.1097/aog.0000000000001160Breech LL Rook JA. [2003]. Leiomyomata uteri and myomectomy. In Te linde’s operative gynecology. In Rock JA , Jones III HW , eds [9th ed.]. Philadelphia: PA: JB Lippincott Co.Bulun, S. E. [2013]. Uterine Fibroids. New England Journal of Medicine, 369[14], 1344–1355. //doi.org/10.1056/nejmra1209993Burn, P. R., McCall, J. M., Chinn, R. J., Vashisht, A., Smith, J. R., & Healy, J. C. [2000]. Uterine Fibroleiomyoma: MR Imaging Appearances before and after Embolization of Uterine Arteries. Radiology, 214[3], 729–734. //doi.org/10.1148/radiology.214.3.r00fe07729Buttram, V. C., & Reiter, R. C. [1981]. Uterine leiomyomata: Etiology, symptomatology, and management. Fertility and Sterility, 36[4], 433–445. //doi.org/10.1016/s0015-0282[16]45789-4Cao, M., Qian, L., Zhang, X., Suo, X., Lu, Q., Zhao, H., … Suo, S. [2017]. Monitoring Leiomyoma Response to Uterine Artery Embolization Using Diffusion and Perfusion Indices from Diffusion-Weighted Imaging. BioMed Research International, 2017. //doi.org/10.1155/2017/3805073Carranza-Mamane, B., Havelock, J., Hemmings, R., Reproductive Endocrinology And Infertility Committee, & Special Contributor. [2015]. The management of uterine fibroids in women with otherwise unexplained infertility. Journal of Obstetrics and Gynaecology Canada. 37[3], 277–285. //doi.org/10.1016/S1701-2163[15]30318-2
Centers for Disease Control and Prevention. “Top CDC Recommendations to Prevent Healthcare‐Associated Infections”. Retrieved from //www.cdc.gov/HAI/pdfs/hai/top-cdc-recs-factsheet.pdf.Chabbert-Buffet, N., Esber, N., & Bouchard, P. [2014]. Fibroid growth and medical options for treatment. Fertil Steril, 102[3], 630–639. //doi.org/10.1016/j.fertnstert.2014.07.1238Chiaffarino, F., Parazzini, F., Vecchia, C., Marsico, S., Surace, M., & Ricci, E. [1999]. Use of oral contraceptives and uterine fibroids: Results from a case-control study. BJOG: An International Journal of Obstetrics and Gynaecology, 106[8], 857–860. //doi.org/10.1111/j.1471-0528.1999.tb08409.xCiavattini, A., Delli Carpini, G., Clemente, N., Moriconi, L., Gentili, C., & Di Giuseppe, J. [2016]. Growth trend of small uterine fibroids and human chorionic gonadotropin serum levels in early pregnancy: An observational study. Fertility and Sterility, 105[5], 1255–1260. //doi.org/10.1016/j.fertnstert.2016.01.032Cook, H., Ezzati, M., Segars, J. H., & McCarthy, K. [2010]. The impact of uterine leiomyomas on reproductive outcomes. Minerva Ginecologica, 62[3], 225–236.Darouiche, R. O., Wall, M. J., Itani, K. M. F., Otterson, M. F., Webb, A. L., Carrick, M. M., … Berger, D. H. [2010]. Chlorhexidine–Alcohol versus Povidone–Iodine for Surgical-Site Antisepsis. New England Journal of Medicine, 362[1], 18–26. //doi.org/10.1056/NEJMoa0810988Day Baird, D., Dunson, D. B., Hill, M. C., Cousins, D., & Schectman, J. M. [2003]. High cumulative incidence of uterine leiomyoma in black and white women: Ultrasound evidence. American Journal of Obstetrics and Gynecology, 188[1], 100–107. //doi.org/10.1067/mob.2003.99De Vivo, A., Mancuso, A., Giacobbe, A., Maggio Savasta, L., De Dominici, R., Dugo, N., … Vaiarelli, A. [2011]. Uterine myomas during pregnancy: A longitudinal sonographic study. Ultrasound in Obstetrics & Gynecology, 37[3], 361–365. //doi.org/10.1002/uog.8826DeWaay, D. [2002]. Natural history of uterine polyps and leiomyomata. Obstetrics & Gynecology, 100[1], 3–7. //doi.org/10.1016/s0029-7844[02]02007-0Dhamangaonkar, P. C., Anuradha, K., & Saxena, A. [2015]. Levonorgestrel intrauterine system [Mirena]: An emerging tool for conservative treatment of abnormal uterine bleeding. J Midlife Health, 6[1], 26–30. //doi.org/10.4103/0976-7800.153615Dildy, G. A., Moise, K. J., Smith, L. G., Kirshon, B., & Carpenter, R. J. [1992]. Indomethacin for the treatment of symptomatic leiomyoma uteri during pregnancy. American Journal of Perinatology, 9[3], 185–189. //doi.org/10.1055/s-2007-999317Divakar, H. [2008]. Asymptomatic uterine fibroids. Best Practice & Research. Clinical Obstetrics & Gynaecology, 22[4], 643–654. //doi.org/10.1016/j.bpobgyn.2008.01.007Donnez, J., Tatarchuk, T. F., Bouchard, P., Puscasiu, L., Zakharenko, N. F., Ivanova, T., … Group, P. I. S. [2012]. Ulipristal acetate versus placebo for fibroid treatment before surgery. N Engl J Med, 366[5], 409–420. //doi.org/10.1056/NEJMoa1103182Donnez, Jacques, Arriagada, P., Marciniak, M., & Larrey, D. [2018]. Liver safety parameters of ulipristal acetate for the treatment of uterine fibroids: A comprehensive review of the clinical development program. Expert Opinion on Drug Safety, 17[12], 1225–1232. //doi.org/10.1080/14740338.2018.1550070Ewalds-Kvist, S. B. M., Hirvonen, T., Kvist, M., Lertola, K., & Niemelä, P. [2005]. Depression, anxiety, hostility and hysterectomy. Journal of Psychosomatic Obstetrics & Gynecology, 26[3], 193–204. //doi.org/10.1080/01443610400023163Exacoustòs, C., & Rosati, P. [1993]. Ultrasound diagnosis of uterine myomas and complications in pregnancy. Obstetrics and Gynecology, 82[1], 97–101.Faivre, E., Surroca, M. M., Deffieux, X., Pages, F., Gervaise, A., & Fernandez, H. [2010]. Vaginal Myomectomy: Literature Review. Journal of Minimally Invasive Gynecology, 17[2], 154–160. //doi.org/10.1016/j.jmig.2009.12.007Fanning, J., & Valea, F. A. [2011]. Perioperative bowel management for gynecologic surgery. American Journal of Obstetrics and Gynecology, 205[4], 309–314. //doi.org/10.1016/j.ajog.2011.05.010Farris, M., Bastianelli, C., Rosato, E., Brosens, I., & Benagiano, G. [2019]. Uterine fibroids: An update on current and emerging medical treatment options. Ther Clin Risk Manag, 15, 157–178. //doi.org/10.2147/TCRM.S147318Ferrero, S., Abbamonte, L., Giordano, M., Parisi, M., Ragni, N., & Remorgida, V. [2006]. Uterine myomas, dyspareunia, and sexual function. Fertility and Sterility, 86[5], 1504–1510. //doi.org/10.1016/j.fertnstert.2006.04.025Fleisher Lee A., Fleischmann Kirsten E., Auerbach Andrew D., Barnason Susan A., Beckman Joshua A., Bozkurt Biykem, … Wijeysundera Duminda N. [2014]. ACC/AHA Guideline on Perioperative Cardiovascular Evaluation and Management of Patients Undergoing Noncardiac Surgery: Executive Summary. Circulation, 130[24], 2215–2245. //doi.org/10.1161/CIR.0000000000000105Fletcher, H., Frederick, J., Hardie, M., & Simeon, D. [1996]. A randomized comparison of vasopressin and tourniquet as hemostatic agents during myomectomy. Obstetrics and Gynecology, 87[6], 1014–1018.Fletcher, H. M., Wharfe, G., Williams, N. P., Gordon-Strachan, G., & Johnson, P. [2013]. Renal impairment as a complication of uterine fibroids: A retrospective hospital-based study. Journal of Obstetrics and Gynaecology, 33[4], 394–398. //doi.org/10.3109/01443615.2012.753421Fletcher, H., Wharfe, G., Williams, N. P., Gordon-Strachan, G., Pedican, M., & Brooks, A. [2009]. Venous thromboembolism as a complication of uterine fibroids: A retrospective descriptive study. Journal of Obstetrics and Gynaecology, 29[8], 732–736. //doi.org/10.3109/01443610903165545Fraser, I. S., Critchley, H. O. D., Munro, M. G., & Broder, M. [2007]. A process designed to lead to international agreement on terminologies and definitions used to describe abnormalities of menstrual bleeding∗. Fertility and Sterility, 87[3], 466–476. //doi.org/10.1016/j.fertnstert.2007.01.023Ginsburg, E. S., Benson, C. B., Garfield, J. M., Gleason, R. E., & Friedman, A. J. [1993]. The effect of operative technique and uterine size on blood loss during myomectomy: A prospective randomized study. Fertility and Sterility, 60[6], 956–962.Glasser, M. H. [2005]. Minilaparotomy myomectomy: A minimally invasive alternative for the large fibroid uterus. Journal of Minimally Invasive Gynecology, 12[3], 275–283. //doi.org/10.1016/j.jmig.2005.03.009Goldfarb, H. A. [2008]. Myolysis Revisited. JSLS : Journal of the Society of Laparoendoscopic Surgeons, 12[4], 426–430.Gould, M. K., Garcia, D. A., Wren, S. M., Karanicolas, P. J., Arcelus, J. I., Heit, J. A., & Samama, C. M. [2012]. Prevention of VTE in nonorthopedic surgical patients: Antithrombotic Therapy and Prevention of Thrombosis, 9th ed: American College of Chest Physicians Evidence-Based Clinical Practice Guidelines. Chest, 141[2 Suppl], e227S-e277S. //doi.org/10.1378/chest.11-2297Gurusamy, K. S., Vaughan, J., Fraser, I. S., Best, L. M., & Richards, T. [2016]. Medical Therapies for Uterine Fibroids—A Systematic Review and Network Meta-Analysis of Randomised Controlled Trials. PLoS One, 11[2], e0149631. //doi.org/10.1371/journal.pone.0149631Milton, S. H., Chelmow, D., Talavera, F., Rivlin, M. E. [2019]. Gynecologic Myomectomy: Background, History of the Procedure, Problem. Retrieved from //emedicine.medscape.com/article/267677-overviewHeavy menstrual bleeding: Assessment and management | Guidance | NICE. [n.d.]. Retrieved August 2, 2019, from //www.nice.org.uk/guidance/ng88Hilditch, W. G., Asbury, A. J., Jack, E., & McGrane, S. [2003]. Validation of a pre-anaesthetic screening questionnaire. Anaesthesia, 58[9], 874–877. //doi.org/10.1046/j.1365-2044.2003.03335.xHindley, J., Gedroyc, W. M., Regan, L., Stewart, E., Tempany, C., Hynnen, K., … Jolesz, F. [2004]. MRI Guidance of Focused Ultrasound Therapy of Uterine Fibroids:Early Results. American Journal of Roentgenology, 183[6], 1713–1719. //doi.org/10.2214/ajr.183.6.01831713Hodge, J. C., & Morton, C. C. [2007]. Genetic heterogeneity among uterine leiomyomata: Insights into malignant progression. Human Molecular Genetics, 16[R1], R7–R13. //doi.org/10.1093/hmg/ddm043Islam, M. S., Protic, O., Giannubilo, S. R., Toti, P., Tranquilli, A. L., Petraglia, F., … Ciarmela, P. [2013]. Uterine leiomyoma: Available medical treatments and new possible therapeutic options. J Clin Endocrinol Metab, 98[3], 921–934. //doi.org/10.1210/jc.2012-3237Kawakam, S., Togashi, K., Konishi, I., Kimura, I., Fukuoka, M., Mori, T., & Konishi, J. [1994]. Red Degeneration of Uterine Leiomyoma. Journal of Computer Assisted Tomography, 18[6], 925–928. //doi.org/10.1097/00004728-199411000-00014Khan, A. T., Shehmar, M., & Gupta, J. K. [2014]. Uterine fibroids: Current perspectives. Int J Womens Health, 6, 95–114. //doi.org/10.2147/IJWH.S51083Kido, A., Ascher, S. M., Hahn, W., Kishimoto, K., Kashitani, N., Jha, R. C., … Spies, J. B. [2014]. 3 T MRI uterine peristalsis: Comparison of symptomatic fibroid patients versus controls. Clinical Radiology, 69[5], 468–472. //doi.org/10.1016/j.crad.2013.12.002Kiley, J., & Hammond, C. [2007]. Combined oral contraceptives: A comprehensive review. Clin Obstet Gynecol, 50[4], 868–877. //doi.org/10.1097/GRF.0b013e318159c06aKitaya, K., & Yasuo, T. [2010]. Leukocyte density and composition in human cycling endometrium with uterine fibroids. Human Immunology, 71[2], 158–163. //doi.org/10.1016/j.humimm.2009.11.014Klatsky, P. C., Tran, N. D., Caughey, A. B., & Fujimoto, V. Y. [2008]. Fibroids and reproductive outcomes: A systematic literature review from conception to delivery. American Journal of Obstetrics and Gynecology, 198[4], 357–366. //doi.org/10.1016/j.ajog.2007.12.039Kolankaya, A., & Arici, A. [2006]. Myomas and Assisted Reproductive Technologies: When and How to Act? Obstetrics and Gynecology Clinics of North America, 33[1], 145–152. //doi.org/10.1016/j.ogc.2005.12.008Kongnyuy, E. J., & Wiysonge, C. S. [2011]. Interventions to reduce haemorrhage during myomectomy for fibroids. The Cochrane Database of Systematic Reviews, [11], CD005355. //doi.org/10.1002/14651858.CD005355.pub4Kovac, S. R., Barhan, S., Lister, M., Tucker, L., Bishop, M., & Das, A. [2002]. Guidelines for the selection of the route of hysterectomy: Application in a resident clinic population. American Journal of Obstetrics and Gynecology, 187[6], 1521–1527. //doi.org/10.1067/mob.2002.129165Lai, J., Caughey, A. B., Qidwai, G. I., & Jacoby, A. F. [2012]. Neonatal outcomes in women with sonographically identified uterine leiomyomata. The Journal of Maternal-Fetal & Neonatal Medicine: The Official Journal of the European Association of Perinatal Medicine, the Federation of Asia and Oceania Perinatal Societies, the International Society of Perinatal Obstetricians, 25[6], 710–713. //doi.org/10.3109/14767058.2011.572205Laughlin, S. K., Baird, D. D., Savitz, D. A., Herring, A. H., & Hartmann, K. E. [2009]. Prevalence of Uterine Leiomyomas in the First Trimester of Pregnancy. Obstetrics & Gynecology, 113[3], 630–635. //doi.org/10.1097/aog.0b013e318197bbafLaughlin, S. K., Hartmann, K. E., & Baird, D. D. [2011]. Postpartum factors and natural fibroid regression. American Journal of Obstetrics and Gynecology, 204[6], 496.e1-6. //doi.org/10.1016/j.ajog.2011.02.018Laughlin, S. K., Herring, A. H., Savitz, D. A., Olshan, A. F., Fielding, J. R., Hartmann, K. E., & Baird, D. D. [2010]. Pregnancy-related fibroid reduction. Fertility and Sterility, 94[6], 2421–2423. //doi.org/10.1016/j.fertnstert.2010.03.035Laughlin, S. K., & Stewart, E. A. [2011]. Uterine leiomyomas: Individualizing the approach to a heterogeneous condition. Obstetrics and Gynecology, 117[2 Pt 1], 396–403. //doi.org/10.1097/AOG.0b013e31820780e3LeBlang, S. D., Hoctor, K., & Steinberg, F. L. [2010]. Leiomyoma Shrinkage After MRI-Guided Focused Ultrasound Treatment: Report of 80 Patients. American Journal of Roentgenology, 194[1], 274–280. //doi.org/10.2214/ajr.09.2842Lee, H. J., Norwitz, E. R., & Shaw, J. [2010]. Contemporary Management of Fibroids in Pregnancy. Reviews in Obstetrics and Gynecology, 3[1], 20–27.Lefebvre, G., Vilos, G., Allaire, C., Jeffrey, J., Arneja, J., Birch, C., … Clinical Practice Gynaecology Committee, Society for Obstetricians and Gynaecologists of Canada. [2003]. The management of uterine leiomyomas. Journal of Obstetrics and Gynaecology Canada: JOGC = Journal d’obstetrique et Gynecologie Du Canada: JOGC, 25[5], 396–418; quiz 419–422.Lethaby, A., Vollenhoven, B., & Sowter, M. [2000]. Pre-operative GnRH analogue therapy before hysterectomy or myomectomy for uterine fibroids. Cochrane Database Syst Rev, [2], CD000547. //doi.org/10.1002/14651858.CD000547Letterie, G. S., Coddington, C. C., Winkel, C. A., Shawker, T. H., Loriaux, D. L., & Collins, R. L. [1989]. Efficacy of a gonadotropin-releasing hormone agonist in the treatment of uterine leiomyomata: Long-term follow-up. Fertil Steril, 51[6], 951–956. [2498132].Lev-Toaff, A. S., Coleman, B. G., Arger, P. H., Mintz, M. C., Arenson, R. L., & Toaff, M. E. [1987]. Leiomyomas in pregnancy: Sonographic study. Radiology, 164[2], 375–380. //doi.org/10.1148/radiology.164.2.3299488Levy, G., Dehaene, A., Laurent, N., Lernout, M., Collinet, P., Lucot, J.-P., … Poncelet, E. [2013]. An update on adenomyosis. Diagnostic and Interventional Imaging, 94[1], 3–25. //doi.org/10.1016/j.diii.2012.10.012Li, T. C., Mortimer, R., & Cooke, I. D. [1999]. Myomectomy: A retrospective study to examine reproductive performance before and after surgery. Human Reproduction [Oxford, England], 14[7], 1735–1740. //doi.org/10.1093/humrep/14.7.1735Linden, B. [2012]. NICE guidance on off-pump coronary artery bypass graftingNational Institute for Health and Clinical Excellence [2011a] Off Pump Coronary Artery Bypass Grafting. [Interventional Procedures Guidance 377]. Www.nice. Org.uk/guidance/IPG377 [accessed 16 December 2011]. British Journal of Cardiac Nursing, 7[1], 8–9. //doi.org/10.12968/bjca.2012.7.1.8Ludovisi, M., Moro, F., Pasciuto, T., Di Noi, S., Giunchi, S., Savelli, L., … Testa, A. C. [2019]. Imaging of gynecological disease: Clinical and ultrasound characteristics of uterine sarcomas. Ultrasound in Obstetrics & Gynecology: The Official Journal of the International Society of Ultrasound in Obstetrics and Gynecology. //doi.org/10.1002/uog.20270Lumbiganon, P., Rugpao, S., Phandhu-fung, S., Laopaiboon, M., Vudhikamraksa, N., & Werawatakul, Y. [1996]. Protective effect of depot-medroxyprogesterone acetate on surgically treated uterine leiomyomas: A multicentre case-control study. BJOG: An International Journal of Obstetrics and Gynaecology, 103[9], 909–914. //doi.org/10.1111/j.1471-0528.1996.tb09911.xLumsden, M. A., & Wallace, E. M. [1998]. 2 Clinical presentation of uterine fibroids. Baillière’s Clinical Obstetrics and Gynaecology, 12[2], 177–195. //doi.org/10.1016/s0950-3552[98]80060-6Lurie, S., PIper, I., Woliovitch, I., & Glezerman, M. [2005]. Age-related prevalence of sonographicaly confirmed uterine myomas. Journal of Obstetrics and Gynaecology, 25[1], 42–44. //doi.org/10.1080/01443610400024583Luyckx, M., Squifflet, J.-L., Jadoul, P., Votino, R., Dolmans, M.-M., & Donnez, J. [2014]. First series of 18 pregnancies after ulipristal acetate treatment for uterine fibroids. Fertility and Sterility, 102[5], 1404–1409. //doi.org/10.1016/j.fertnstert.2014.07.1253Machupalli, S., Norkus, E. P., Mukherjee, T. K., & Reilly, K. D. [2013]. Abdominal Myomectomy Increases Fertility Outcome. Gynecology & Obstetrics 3[2], 1-4. doi: 10.4172/2161-0932.1000144Maruo, T., Laoag-Fernandez, J. B., Pakarinen, P., Murakoshi, H., Spitz, I. M., & Johansson, E. [2001]. Effects of the levonorgestrel-releasing intrauterine system on proliferation and apoptosis in the endometrium. Hum Reprod, 16[10], 2103–2108. //doi.org/10.1093/humrep/16.10.2103Mas, A., Tarazona, M., Dasí Carrasco, J., Estaca, G., Cristóbal, I., & Monleón, J. [2017]. Updated approaches for management of uterine fibroids. International Journal of Women’s Health, 9, 607–617. //doi.org/10.2147/IJWH.S138982Matsuzaki, S., Canis, M., Darcha, C., Pouly, J.-L., & Mage, G. [2009]. HOXA-10 expression in the mid-secretory endometrium of infertile patients with either endometriosis, uterine fibromas or unexplained infertility. Human Reproduction, 24[12], 3180–3187. //doi.org/10.1093/humrep/dep306Mehine, M., Kaasinen, E., Mäkinen, N., Katainen, R., Kämpjärvi, K., Pitkänen, E., … Aaltonen, L. A. [2013]. Characterization of Uterine Leiomyomas by Whole-Genome Sequencing. New England Journal of Medicine, 369[1], 43–53. //doi.org/10.1056/nejmoa1302736Memtsa, M., & Homer, H. [2012]. Complications Associated with Uterine Artery Embolisation for Fibroids. Obstetrics and Gynecology International, 2012, 1–5. //doi.org/10.1155/2012/290542Miura, S., Khan, K. N., Kitajima, M., Hiraki, K., Moriyama, S., Masuzaki, H., … Ishimaru, T. [2006]. Differential infiltration of macrophages and prostaglandin production by different uterine leiomyomas. Human Reproduction, 21[10], 2545–2554. //doi.org/10.1093/humrep/del205Mollica, G., Pittini, L., Minganti, E., Perri, G., & Pansini, F. [1996]. Elective uterine myomectomy in pregnant women. Clinical and Experimental Obstetrics & Gynecology, 23[3], 168–172.Moore, A. R., Rogers, F. M., Dietrick, D., & Smith, S. [2008]. Extrapulmonary Tuberculosis in Pregnancy Masquerading as a Degenerating Leiomyoma. Obstetrics & Gynecology, 111[2, Part 2], 550–552. //doi.org/10.1097/01.aog.0000285482.21168.a7Moorman, P. G., Myers, E. R., Schildkraut, J. M., Iversen, E. S., Wang, F., & Warren, N. [2011]. Effect of Hysterectomy With Ovarian Preservation on Ovarian Function. Obstetrics and Gynecology, 118[6], 1271–1279. //doi.org/10.1097/AOG.0b013e318236fd12Munro, M. G., Critchley, H. O. D., Broder, M. S., & Fraser, I. S. [2011]. FIGO classification system [PALM-COEIN] for causes of abnormal uterine bleeding in nongravid women of reproductive age. International Journal of Gynecology & Obstetrics, 113[1], 3–13. //doi.org/10.1016/j.ijgo.2010.11.011Munro, M. G., Critchley, H. O. D., & Fraser, I. S. [2011]. The FIGO classification of causes of abnormal uterine bleeding in the reproductive years. Fertility and Sterility, 95[7], 2204-2208.e3. //doi.org/10.1016/j.fertnstert.2011.03.079Muram, D., Gillieson, M., & Walters, J. H. [1980]. Myomas of the uterus in pregnancy: Ultrasonographic follow-up. American Journal of Obstetrics and Gynecology, 138[1], 16–19. //doi.org/10.1016/0002-9378[80]90005-8Murase, E., Siegelman, E. S., Outwater, E. K., Perez-Jaffe, L. A., & Tureck, R. W. [1999]. Uterine Leiomyomas: Histopathologic Features, MR Imaging Findings, Differential Diagnosis, and Treatment. RadioGraphics, 19[5], 1179–1197. //doi.org/10.1148/radiographics.19.5.g99se131179Myers, E. R., Barber, M. D., Gustilo-Ashby, T., Couchman, G., Matchar, D. B., & McCrory, D. C. [2002]. Management of uterine leiomyomata: What do we really know? Obstetrics and Gynecology, 100[1], 8–17.Neiger, R., Sonek, J. D., Croom, C. S., & Ventolini, G. [2006]. Pregnancy-related changes in the size of uterine leiomyomas. The Journal of Reproductive Medicine, 51[9], 671–674.Odejinmi, F., Oliver, R., & Mallick, R. [2017]. Is ulipristal acetate the new drug of choice for the medical management of uterine fibroids? Res ipsa loquitur? Women’s Health [London, England], 13[3], 98–105. //doi.org/10.1177/1745505717740218Oliveira, F. G., Abdelmassih, V. G., Diamond, M. P., Dozortsev, D., Melo, N. R., & Abdelmassih, R. [2004]. Impact of subserosal and intramural uterine fibroids that do not distort the endometrial cavity on the outcome of in vitro fertilization–intracytoplasmic sperm injection. Fertility and Sterility, 81[3], 582–587. //doi.org/10.1016/j.fertnstert.2003.08.034O’Neill, F., Carter, E., Pink, N., & Smith, I. [2016]. Routine preoperative tests for elective surgery: Summary of updated NICE guidance. BMJ, i3292. //doi.org/10.1136/bmj.i3292Palomba, S., Affinito, P., Di Carlo, C., Bifulco, G., & Nappi, C. [1999]. Long-term administration of tibolone plus gonadotropin-releasing hormone agonist for the treatment of uterine leiomyomas: Effectiveness and effects on vasomotor symptoms, bone mass, and lipid profiles. Fertil Steril, 72[5], 889–895. [10560995].Palomba, S., Orio, F., Jr., Morelli, M., Russo, T., Pellicano, M., Nappi, C., … Zullo, F. [2002]. Raloxifene administration in women treated with gonadotropin-releasing hormone agonist for uterine leiomyomas: Effects on bone metabolism. J Clin Endocrinol Metab, 87[10], 4476–4481. //doi.org/10.1210/jc.2002-020780Parker, W. H. [2007]. Etiology, symptomatology, and diagnosis of uterine myomas. Fertility and Sterility, 87[4], 725–736. //doi.org/10.1016/j.fertnstert.2007.01.093Pavone, D., Clemenza, S., Sorbi, F., Fambrini, M., & Petraglia, F. [2018]. Epidemiology and Risk Factors of Uterine Fibroids. Best Practice & Research Clinical Obstetrics & Gynaecology, 46, 3–11. //doi.org/10.1016/j.bpobgyn.2017.09.004Payson, M., Leppert, P., & Segars, J. [2006]. Epidemiology of myomas. Obstetrics and Gynecology Clinics of North America, 33[1], 1–11. //doi.org/10.1016/j.ogc.2005.12.004Peitsidis, P., & Koukoulomati, A. [2014]. Tranexamic acid for the management of uterine fibroid tumors: A systematic review of the current evidence. World J Clin Cases, 2[12], 893–898. //doi.org/10.12998/wjcc.v2.i12.893Pellegrini, J. E., Toledo, P., Soper, D. E., Bradford, W. C., Cruz, D. A., Levy, B. S., & Lemieux, L. A. [2017]. Consensus Bundle on Prevention of Surgical Site Infections After Major Gynecologic Surgery. Obstetrics & Gynecology, 129[1], 50–61. //doi.org/10.1097/aog.0000000000001751Pérez-López, F. R., Ornat, L., Ceausu, I., Depypere, H., Erel, C. T., Lambrinoudaki, I., … EMAS. [2014]. EMAS position statement: Management of uterine fibroids. Maturitas, 79[1], 106–116. //doi.org/10.1016/j.maturitas.2014.06.002Philippines Society for reproductive medicine. Clinical Practice Guideline for Uterine Leiomyomas. [2017].Piecak, K., & Milart, P. [2017]. Hysteroscopic myomectomy. Menopausal Review, 16[4], 126–128. //doi.org/10.5114/pm.2017.72757
Podasca, C., Banciu, S., Moga, M. A., Mironescu, A., Dracea, L. L., Pleș, L., & Barabaș, B. [2016]. Preoperative diagnosis of adenomyosis, leiomyoma and intricate situations. //doi.org/10.18643/gieu.2016.126
Practice Committee of the American Society for Reproductive Medicine [2017]. Combined hormonal contraception and the risk of venous thromboembolism: A guideline. Fertility and Sterility, 107[1], 43–51. //doi.org/10.1016/j.fertnstert.2016.09.027Pritts, E. A., Parker, W. H., & Olive, D. L. [2009]. Fibroids and infertility: An updated systematic review of the evidence. Fertility and Sterility, 91[4], 1215–1223. //doi.org/10.1016/j.fertnstert.2008.01.051Puri, K., Famuyide, A. O., Erwin, P. J., Stewart, E. A., & Laughlin-Tommaso, S. K. [2014]. Submucosal fibroids and the relation to heavy menstrual bleeding and anemia. American Journal of Obstetrics and Gynecology, 210[1], 38.e1-38.e7. //doi.org/10.1016/j.ajog.2013.09.038Qidwai, G. I., Caughey, A. B., & Jacoby, A. F. [2006]. Obstetric outcomes in women with sonographically identified uterine leiomyomata. Obstetrics and Gynecology, 107[2 Pt 1], 376–382. //doi.org/10.1097/01.AOG.0000196806.25897.7cQiu, J., Cheng, J., Wang, Q., & Hua, J. [2014]. Levonorgestrel-releasing intrauterine system versus medical therapy for menorrhagia: A systematic review and meta-analysis. Med Sci Monit, 20, 1700–1713. //doi.org/10.12659/MSM.892126Rackow, B. W., & Taylor, H. S. [2010]. Submucosal uterine leiomyomas have a global effect on molecular determinants of endometrial receptivity. Fertility and Sterility, 93[6], 2027–2034. //doi.org/10.1016/j.fertnstert.2008.03.029Ren, X.-L., Zhou, X.-D., Zhang, J., He, G.-B., Han, Z.-H., Zheng, M.-J., … Wang, L. [2007]. Extracorporeal Ablation of Uterine Fibroids With High-Intensity Focused Ultrasound. Journal of Ultrasound in Medicine, 26[2], 201–212. //doi.org/10.7863/jum.2007.26.2.201Rice, J. P., Kay, H. H., & Mahony, B. S. [1989]. The clinical significance of uterine leiomyomas in pregnancy. American Journal of Obstetrics and Gynecology, 160[5 Pt 1], 1212–1216. //doi.org/10.1016/0002-9378[89]90194-4Richards, P. [1998]. The ultrastructure of fibromyomatous myometrium and its relationship to infertility. Human Reproduction Update, 4[5], 520–525. //doi.org/10.1093/humupd/4.5.520Robboy, S. J., Bentley, R. C., Butnor, K., & Anderson, M. C. [2000]. Pathology and Pathophysiology of Uterine Smooth-Muscle Tumors. Environmental Health Perspectives, 108[s5], 779–784. //doi.org/10.1289/ehp.00108s5779Rosati, P., Exacoustòs, C., & Mancuso, S. [1992]. Longitudinal evaluation of uterine myoma growth during pregnancy. A sonographic study. Journal of Ultrasound in Medicine: Official Journal of the American Institute of Ultrasound in Medicine, 11[10], 511–515.Ross, R. K., Pike, M. C., Vessey, M. P., Bull, D., Yeates, D., & Casagrande, J. T. [1986]. Risk factors for uterine fibroids: Reduced risk associated with oral contraceptives. Br Med J [Clin Res Ed], 293[6543], 359–362. //doi.org/10.1136/bmj.293.6543.359Roy, K. K., Metta, S., Kansal, Y., Kumar, S., Singhal, S., & Vanamail, P. [2017]. A Prospective Randomized Study Comparing Unipolar Versus Bipolar Hysteroscopic Myomectomy in Infertile Women. Journal of Human Reproductive Sciences, 10[3], 185–193. //doi.org/10.4103/jhrs.JHRS_134_16Ryan, G. L., Syrop, C. H., & Van Voorhis, B. J. [2005]. Role, Epidemiology, and Natural History of Benign Uterine Mass Lesions. Clinical Obstetrics and Gynecology, 48[2], 312–324. //doi.org/10.1097/01.grf.0000159538.27221.8cSciarra J, Dilts PV Jr. [1986]. Gynecology and obstetrics. Philadelphia: PA: JB Lippincott.Selo-Ojeme, D., Lawal, O., Shah, J., Mandal, R., Pathak, S., Selo-Ojeme, U., & Samuel, D. [2008]. The incidence of uterine leiomyoma and other pelvic ultrasonographic findings in 2,034 consecutive women in a north London hospital. Journal of Obstetrics and Gynaecology, 28[4], 421–423. //doi.org/10.1080/01443610802149863Shavell, V. I., Thakur, M., Sawant, A., Kruger, M. L., Jones, T. B., Singh, M., … Diamond, M. P. [2012]. Adverse obstetric outcomes associated with sonographically identified large uterine fibroids. Fertility and Sterility, 97[1], 107–110. //doi.org/10.1016/j.fertnstert.2011.10.009Shen, Q., Hua, Y., Jiang, W., Zhang, W., Chen, M., & Zhu, X. [2013]. Effects of mifepristone on uterine leiomyoma in premenopausal women: A meta-analysis. Fertil Steril, 100[6], 1722-6 e1-10. //doi.org/10.1016/j.fertnstert.2013.08.039Shen, Y., Xu, Q., Xu, J., Ren, M. L., & Cai, Y. L. [2013]. Environmental exposure and risk of uterine leiomyoma: An epidemiologic survey. European Review for Medical and Pharmacological Sciences, 17[23], 3249–3256.Singh, S. S., & Belland, L. [2015]. Contemporary management of uterine fibroids: Focus on emerging medical treatments. Curr Med Res Opin, 31[1], 1–12. //doi.org/10.1185/03007995.2014.982246Smeets, A. J., Nijenhuis, R. J., van Rooij, W. J., Weimar, E. A. M., Boekkooi, P. F., Lampmann, L. E. H., … Lohle, P. N. M. [2010]. Uterine Artery Embolization in Patients with a Large Fibroid Burden: Long-Term Clinical and MR Follow-up. CardioVascular and Interventional Radiology, 33[5], 943–948. //doi.org/10.1007/s00270-009-9793-2Stephenson, J. [2014]. FDA Warns Against Procedure Used in Removing Fibroids. JAMA, 311[19], 1956. //doi.org/10.1001/jama.2014.5182Stewart, E. A. [2015]. Uterine Fibroids. New England Journal of Medicine, 372[17], 1646–1655. //doi.org/10.1056/nejmcp1411029Stewart, E., Cookson, C., Gandolfo, R., & Schulze-Rath, R. [2017]. Epidemiology of uterine fibroids: A systematic review. BJOG: An International Journal of Obstetrics & Gynaecology, 124[10], 1501–1512. //doi.org/10.1111/1471-0528.14640Stout, M. J., Odibo, A. O., Graseck, A. S., Macones, G. A., Crane, J. P., & Cahill, A. G. [2010]. Leiomyomas at routine second-trimester ultrasound examination and adverse obstetric outcomes. Obstetrics and Gynecology, 116[5], 1056–1063. //doi.org/10.1097/AOG.0b013e3181f7496dStrobelt, N., Ghidini, A., Cavallone, M., Pensabene, I., Ceruti, P., & Vergani, P. [1994]. Natural history of uterine leiomyomas in pregnancy. Journal of Ultrasound in Medicine: Official Journal of the American Institute of Ultrasound in Medicine, 13[5], 399–401.Styer, A. K., & Rueda, B. R. [2016]. The Epidemiology and Genetics of Uterine Leiomyoma. Best Practice & Research Clinical Obstetrics & Gynaecology, 34, 3–12. //doi.org/10.1016/j.bpobgyn.2015.11.018Sunkara, S. K., Khairy, M., El-Toukhy, T., Khalaf, Y., & Coomarasamy, A. [2009]. The effect of intramural fibroids without uterine cavity involvement on the outcome of IVF treatment: A systematic review and meta-analysis. Human Reproduction, 25[2], 418–429. //doi.org/10.1093/humrep/dep396Takeda, T., Sakata, M., Isobe, A., Miyake, A., Nishimoto, F., Ota, Y., … Kimura, T. [2008]. Relationship between Metabolic Syndrome and Uterine Leiomyomas: A Case-Control Study. Gynecologic and Obstetric Investigation, 66[1], 14–17. //doi.org/10.1159/000114250Talaulikar, V. S., & Manyonda, I. [2014]. Ulipristal acetate for use in moderate to severe symptoms of uterine fibroids. Womens Health [Lond], 10[6], 565–570. //doi.org/10.2217/whe.14.60Talaulikar, V. S., & Manyonda, I. T. [2012]. Ulipristal acetate: A novel option for the medical management of symptomatic uterine fibroids. Adv Ther, 29[8], 655–663. //doi.org/10.1007/s12325-012-0042-8Tanaka, H., Umekawa, T., Kikukawa, T., Nakamura, M., & Toyoda, N. [2002]. Venous thromboembolic diseases associated with uterine myomas diagnosed before hysterectomy: A report of two cases. Journal of Obstetrics and Gynaecology Research, 28[6], 300–303. //doi.org/10.1046/j.1341-8076.2002.00059.xTelner, D. E., & Jakubovicz, D. [2007]. Approach to diagnosis and management of abnormal uterine bleeding. Can Fam Physician, 53[1], 58–64. [17872610].Tempany, C. M. C., Stewart, E. A., McDannold, N., Quade, B. J., Jolesz, F. A., & Hynynen, K. [2003]. MR Imaging–guided Focused Ultrasound Surgery of Uterine Leiomyomas: A Feasibility Study. Radiology, 226[3], 897–905. //doi.org/10.1148/radiol.2271020395Templeman, C., Marshall, S. F., Clarke, C. A., DeLellis Henderson, K., Largent, J., Neuhausen, S., … Bernstein, L. [2009]. Risk factors for surgically removed fibroids in a large cohort of teachers. Fertility and Sterility, 92[4], 1436–1446. //doi.org/10.1016/j.fertnstert.2008.08.074Terry, K. L., De Vivo, I., Hankinson, S. E., & Missmer, S. A. [2010]. Reproductive characteristics and risk of uterine leiomyomata. Fertility and Sterility, 94[7], 2703–2707. //doi.org/10.1016/j.fertnstert.2010.04.065
The Joint Commission on Accreditation of Healthcare Organizations. Time-outs and their role in improving safety and quality in surgery. [2017, June 1]. Retrieved August 4, 2019, from The Bulletin website: //bulletin.facs.org/2017/06/time-outs-and-their-role-in-improving-safety-and-quality-in-surgery/The REST Investigators. Uterine-Artery Embolization versus Surgery for Symptomatic Uterine Fibroids. [2007]. New England Journal of Medicine, 356[4], 360–370. //doi.org/10.1056/nejmoa062003Tocci, A., Greco, E., & Ubaldi, F. M. [2008]. Adenomyosis and ‘endometrial– subendometrial myometrium unit disruption disease’ are two different entities. Reproductive BioMedicine Online, 17[2], 281–291. //doi.org/10.1016/s1472-6483[10]60207-6
Topsoee, M. F., Bergholt, T., Ravn, P., Schouenborg, L., Moeller, C., Ottesen, B., & Settnes, A. [2016]. Anti-hemorrhagic effect of prophylactic tranexamic acid in benign hysterectomy-a double-blinded randomized placebo-controlled trial. American Journal of Obstetrics & Gynecology, 215[1], 72.e1-72.e8. doi: 10.1016/j.ajog.2016.01.184Tristan, M., Orozco, L. J., Steed, A., Ramirez-Morera, A., & Stone, P. [2012]. Mifepristone for uterine fibroids. Cochrane Database Syst Rev, [8], CD007687. //doi.org/10.1002/14651858.CD007687.pub2Valle, R. F., & Sciarra, J. J. [1988]. Intrauterine adhesions: Hysteroscopic diagnosis, classification, treatment, and reproductive outcome. American Journal of Obstetrics and Gynecology, 158[6], 1459–1470. //doi.org/10.1016/0002-9378[88]90382-1Van den Bosch, T., de Bruijn, A. M., de Leeuw, R. A., Dueholm, M., Exacoustos, C., Valentin, L., … Huirne, J. A. F. [2019]. Sonographic classification and reporting system for diagnosing adenomyosis. Ultrasound in Obstetrics & Gynecology, 53[5], 576–582. //doi.org/10.1002/uog.19096Vilos, G. A., Allaire, C., Laberge, P. Y., Leyland, N., & Special, C. [2015]. The management of uterine leiomyomas. J Obstet Gynaecol Can, 37[2], 157–178. //doi.org/10.1016/S1701-2163[15]30338-8Wamsteker, K., Emanuel, M. H., & de Kruif, J. H. [1993]. Transcervical hysteroscopic resection of submucous fibroids for abnormal uterine bleeding: Results regarding the degree of intramural extension. Obstetrics and Gynecology, 82[5], 736–740.Wang, W., Wang, Y., Wang, T., Wang, J., Wang, L., & Tang, J. [2012]. Safety and efficacy of US-guided high-intensity focused ultrasound for treatment of submucosal fibroids. European Radiology, 22[11], 2553–2558. //doi.org/10.1007/s00330-012-2517-zWegienka, G., Baird, D. D., Hertz-Picciotto, I., Harlow, S. D., Steege, J. F., Hill, M. C., … Hartmann, K. E. [2003]. Self-Reported Heavy Bleeding Associated With Uterine Leiomyomata. Obstetrics & Gynecology, 101[3], 431–437. //doi.org/10.1097/00006250-200303000-00005Wellington, K., & Wagstaff, A. J. [2003]. Tranexamic acid: A review of its use in the management of menorrhagia. Drugs, 63[13], 1417–1433. //doi.org/10.2165/00003495-200363130-00008Winer-Muram, H. T., Muram, D., Gillieson, M. S., Ivey, B. J., & Muggah, H. F. [1983]. Uterine myomas in pregnancy. Canadian Medical Association Journal, 128[8], 949–950.Wise, L. A. [2004]. Reproductive Factors, Hormonal Contraception, and Risk of Uterine Leiomyomata in African-American Women: A Prospective Study. American Journal of Epidemiology, 159[2], 113–123. //doi.org/10.1093/aje/kwh016Wise, L. A., & Laughlin-Tommaso, S. K. [2016]. Epidemiology of Uterine Fibroids. Clinical Obstetrics and Gynecology, 59[1], 2–24. //doi.org/10.1097/grf.0000000000000164
Wong, M., De Wilde, R. L., & Isaacson, K. [2018]. Reducing the spread of occult uterine sarcoma at the time of minimally invasive gynecologic surgery. Archives of Gynecology and Obstetrics, 297[2], 285–293. //doi.org/10.1007/s00404-017-4575-6Worthen, N. J., & Gonzalez, F. [1984]. Septate uterus: Sonographic diagnosis and obstetric complications. Obstetrics and Gynecology, 64[3 Suppl], 34S-38S.Yanai, H., Wani, Y., Notohara, K., Takada, S., & Yoshino, T. [2010]. Uterine leiomyosarcoma arising in leiomyoma: Clinicopathological study of four cases and literature review. Pathology International, 60[7], 506–509. //doi.org/10.1111/j.1440-1827.2010.02549.xYoshino, O., Nishii, O., Osuga, Y., Asada, H., Okuda, S., Orisaka, M., … Hayashi, T. [2012]. Myomectomy Decreases Abnormal Uterine Peristalsis and Increases Pregnancy Rate. Journal of Minimally Invasive Gynecology, 19[1], 63–67. //doi.org/10.1016/j.jmig.2011.09.010Zhang, L., Chen, W.-Z., Liu, Y.-J., Hu, X., Zhou, K., Chen, L., … Wang, Z.-B. [2010]. Feasibility of magnetic resonance imaging-guided high intensity focused ultrasound therapy for ablating uterine fibroids in patients with bowel lies anterior to uterus. European Journal of Radiology, 73[2], 396–403. //doi.org/10.1016/j.ejrad.2008.11.002Zhao, F., Jiao, Y., Guo, Z., Hou, R., & Wang, M. [2011]. Evaluation of loop ligation of larger myoma pseudocapsule combined with vasopressin on laparoscopic myomectomy. Fertility and Sterility, 95[2], 762–766. //doi.org/10.1016/j.fertnstert.2010.08.059BAN THƯ KÝ BIÊN SOẠN
BS CKII. Bùi Đỗ HiếuBS CKI. Vương Tú NhưBS CKII. Hồ Cao CườngBS CKI. Châu Ngọc MinhBS CKI. Bùi Quang TrungBS CKI. Lê Văn KhánhThS. BS. Hê Thanh Nhã YếnBS CKI. Triệu Thị Thanh TuyềnBS CKI. Lê Tiểu MyBS CKI. Vũ Nhật KhangBS. Hồ Ngọc Anh VũBS. Nguyễn Minh NhậtBS. Lê Văn ThànhBAN THƯ KÝ HÀNH CHÁNH
Nguyễn Thạch Thảo NguyênVũ Thị HàTrần Hữu Yến NgọcDown: 0 View: 560
CHỈ THỊ SỐ 10/CT-BYT NGÀY 09/9/2019
BỘ Y TẾ | CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập - Tự do - Hạnh phúc | |
Số: 10 /CT-BYT | Hà Nội, ngày 09 tháng 9 năm 2019 | |
CHỈ THỊ
VỀ VIỆC TĂNG CƯỜNG CÔNG TÁC PHÒNG, CHỐNG HÀNH VI TRỤC LỢI QUỸ BẢO HIỂM Y TẾ
a] Tăng cường công tác tham mưu thực hiện nhiệm vụ quản lý nhà nước về bảo hiểm y tế, công tác tuyên truyền, giáo dục phổ biến chính sách, pháp luật về bảo hiểm y tế, khám bệnh, chữa bệnh. Chú ý đến các nội dung liên quan đến khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế theo quy định của Luật bảo hiểm y tế, Luật khám chữa bệnh, Nghị định số 146/2018/NĐ-CP ngày 17/10/2018 của Chính phủ về Quy định chi tiết và hướng dẫn biện pháp thi hành một số điều của luật bảo hiểm y tế, Nghị định số 176/2013/NĐ-CP ngày 14/11/2013 của Chính phủ về xử phạt vi phạm hành chính trong lĩnh vực y tế, Nghị quyết số 05/2019/NQ-HĐTP ngày 18/8/2019 của Hội đồng Thẩm phán Tòa án Nhân dân Tối cao về Hướng dẫn áp dụng Điều 214 về Tội gian lận bảo hiểm xã hội, bảo hiểm thất nghiệp, Điều 215 về Tội gian lận bảo hiểm y tế và Điều 216 về Tội trốn đóng bảo hiểm xã hội, bảo hiểm y tế, bảo hiểm thất nghiệp cho người lao động của Bộ Luật hình sự và các quy định khác của pháp luật.
b] Chỉ đạo các cơ sở khám bệnh, chữa bệnh tăng cường công tác tự kiểm tra phòng chống hành vi gian lận, trục lợi quỹ bảo hiểm y tế tại các cơ sở khám bệnh, chữa bệnh, nhất là sau khi Chính phủ ban hành Nghị định số 146/2018/NĐ-CP, Bộ trưởng Bộ Y tế ban hành các Thông tư điều chỉnh giá dịch vụ y tế.c] Phối hợp với Bảo hiểm xã hội tỉnh, thành phố chỉ đạo tổ chức thanh tra, kiểm tra công tác khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế; đấu thầu, cung ứng, quản lý và sử dụng thuốc, hóa chất, vật tư y tế và thanh toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế tại các cơ sở khám bệnh, chữa bệnh thuộc quyền quản lý; phòng ngừa và kịp thời phát hiện các hành vi gian lận, trục lợi quỹ bảo hiểm y tế, báo cáo cấp có thẩm quyền để xử lý nghiêm các hành vi vi phạm về bảo hiểm y tế.2. Giám đốc bệnh viện, viện có giường bệnh, cơ sở khám bệnh, chữa bệnh các tuyến: a] Có kế hoạch kiểm tra, giám sát, chấn chỉnh công tác khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế, đặc biệt chú trọng đến nội dung sau:- Chỉ định dịch vụ khám, chữa bệnh nhằm phát hiện, ngăn chặn tình trạng lạm dụng chỉ định điều trị nội trú, chỉ định dịch vụ kỹ thuật cận lâm sàng [xét nghiệm, nội soi, chẩn đoán hình ảnh…], kê đơn thuốc quá mức cần thiết; ghi tên dịch vụ kỹ thuật, tên chẩn đoán không đúng với tình trạng bệnh nhằm được chi trả với giá dịch vụ cao hơn.- Công tác lập hồ sơ bệnh án, kê đơn, cấp thuốc bảo hiểm y tế, không để xảy ra tình trạng lập hồ sơ bệnh án khống, kê đơn khống, cấp thuốc không đầy đủ cho người bệnh,để chiếm dụng thuốc, tiền của quỹ bảo hiểm y tế,- Đảm bảo quyền lợi của người bệnh có thẻ bảo hiểm y tế tránh tình trạng yêu cầu người bệnh tự chi trả các dịch vụ kỹ thuật, thuốc mặc dù đã có trong danh mục được bảo hiểm y tế chi trả và không đưa những nội dung này vào bảng kê chi phí.- Tư vấn cho người bệnh chưa đúng và đầy đủ về phạm vi quyền lợi của người có thẻ bảo hiểm y tế, tránh tình trạng khi cơ quan bảo hiểm xã hội xuất toán những dịch vụ kỹ thuật, thuốc do nguyên nhân chỉ định không phù hợp, nhân viên y tế yêu cầu người bệnh chi trả những dịch vụ này với lý do cơ quan bảo hiểm xã không không thanh toán [như xét nghiệm viêm gan vi rút B, HIV, sốt xuất huyết, nội soi tai mũi họng…].b] Kiện toàn, nâng cao chất lượng, hiệu quả hoạt động của Hội đồng Thuốc và Điều trị của bệnh viện, kiểm soát việc kê đơn, sử dụng thuốc, chỉ định xét nghiệm, chỉ định dịch vụ kỹ thuật và việc tuân thủ đúng hướng dẫn chẩn đoán và điều trị, quy trình kỹ thuật, quy trình chăm sóc người bệnh.c] Thực hiện việc lập bảng kê chi phí khám, chữa bệnh của người bệnh bảo đảm tính chính xác, công khai, minh bạch và phải có chữ ký xác nhận của người bệnh hoặc người nhà người bệnh để lưu trong hồ sơ bệnh án và cung cấp cho người bệnh 01bản theo đúng quy định tại Quyết định số 6556/QĐ-BYT ngày 30/10/2018 của Bộ trưởng Bộ Y tế ban hành mẫu Bảng kê chi phí khám bệnh, chữa bệnh sử dụng tại các cơ sở khám bệnh, chữa bệnh. Cơ quan BHXH có trách nhiệm giải đáp những thắc mắc của người dân liên quan đến quyền lợi và phạm vi mức hưởng theo quy định của Luật BHYT.
d] Công khai Bảng giá dịch vụ y tế được cơ quan có thẩm quyền phê duyệt tại nơi tiếp nhận người bệnh và nơi thanh toán. Bảng giá dịch vụ y tế phải rõ ràng, dễ đọc, dễ thấy, cơ sở khám bệnh, chữa bệnh phải kịp thời giải đáp những thắc mắc của người bệnh liên quan đến giá dịch vụ y tế. Nghiên cứu tổ chức thực hiện triển khai thanh toán viện phí không dùng tiền mặt.đ] Tăng cường ứng dụng công nghệ thông tin, cải cách thủ tục hành chính trong khám bệnh, chữa bệnh; bảo đảm công khai, minh bạch các danh mục dịch vụ y tế và giá các dịch vụ y tế [bao gồm cả các dịch vụ thực hiện bởi các trang thiết bị xã hội hóa], kịp thời phát hiện những sai sót, trùng lặp trong thanh toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế để chấn chỉnh, xử lý. Phối hợp với cơ quan bảo hiểm xã hội giải quyết kịp thời các vướng mắc, bất cập, phát sinh khi tiếp nhận, kiểm tra cơ sở dữ liệu thẻ bảo hiểm y tế của người đến khám bệnh, chữa bệnh; chú trọng phát hiện những trường hợp đi khám bệnh, chữa bệnh nhiều lần trong một thời gian ngắn để có biện pháp chấn chỉnh.3. Giám đốc Sở Y tế các tỉnh, thành phố trực thuộc Trung ương, Thủ trưởng Y tế các bộ, ngành, Giám đốc bệnh viện, viện có giường bệnh, Người đứng đầu các cơ sở khám bệnh, chữa bệnh chịu trách nhiệm trước pháp luật nếu để xảy ra sai phạm trong đơn vị, lĩnh vực công tác được giao quản lý, phụ trách.4. Thanh tra Bộ Y tế làm đầu mối, phối hợp với các Vụ, Cục của Bộ Y tế và các Ban của Bảo hiểm xã hội Việt Nam tổ chức thanh tra, kiểm tra theo kế hoạch và đột xuất về công tác khám bệnh, chữa bệnh và quản lý, sử dụng quỹ bảo hiểm y tế.5. Cục Quản lý Khám, chữa bệnh rà soát, hoàn thiện các hướng dẫn chẩn đoán, điều trị, quy trình kỹ thuật, quy chế chuyên môn, các văn bản quy phạm pháp luật liên quan đến khám bệnh, chữa bệnh, làm cơ sở để hoàn thiện, nâng cao chất lượng khám bệnh, chữa bệnh, tăng cường công tác quản lý chất lượng điều trị và giám định chi phí khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế. Tăng cường chỉ đạo, kiểm tra, giám sát việc thực hiện quy trình chuyên môn, quy chế bệnh viện, bảo đảm chất lượng khám bệnh, chữa bệnh.6. Cục Công nghệ thông tin chủ trì, phối hợp với Vụ Kế hoạch-Tài chính, Bộ Y tế và các cơ quan, đơn vị có liên quan khẩn trương khảo sát chi phí ứng dụng công nghệ thông tin để kết cấu trong giá khám bệnh, chữa bệnh giúp các cơ sở có kinh phí triển khai có hiệu quả ứng dụng công nghệ thông tin trong quản lý, thanh toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh, góp phần thực hiện công khai, minh bạch và đúng với chỉ đạo của Thủ tướng Chính phủ.7. Vụ Kế hoạch – Tài chính khẩn trương xây dựng, trình ban hành các quy định về thanh toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh theo định suất, theo nhóm chẩn đoán liên quan [DRG]; phối hợp với Cục Quản lý Khám chữa bệnh, Viện Chiến lược và Chính sách y tế thực hiện khảo sát, xây dựng các định mức kinh tế - kỹ thuật để xây dựng giá dịch vụ khám bệnh, chữa bệnh bảo đảm tính đúng, tính đủ, phù hợp thực tiễn.8. Vụ Bảo hiểm y tế tiếp tục rà soát, hoàn thiện các văn bản quy phạm pháp luật liên quan đến khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế như: Danh mục thuốc, vật tư y tế, dịch vụ kỹ thuật do quỹ bảo hiểm y tế chi trả, chuyển tuyến chuyên môn kỹ thuật, ứng dụng công nghệ thông tin trong khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế…; làm đầu mối theo dõi, đôn đốc, kiểm tra và tổng hợp tình hình triển khai thực hiện Chỉ thị này để báo cáo Bộ trưởng Bộ Y tế.9. Bảo hiểm xã hội [BHXH] Việt Nam, BHXH các tỉnh, thành phố trực thuộc trung ương thường xuyên thông báo cho Bộ Y tế, Sở Y tế, cơ quan quản lý y tế các bộ, ngành về những trường hợp sử dụng dịch vụ, thuốc, vật tư quá mức cần thiết, chỉ định người bệnh vào điều trị nội trú chưa đúng quy định để các cơ quan quản lý kịp thời kiểm tra chấn chỉnh các cơ sở y tế.10. Ủy ban nhân dân các tỉnh, thành phố trực thuộc Trung ương:Tiếp tục chỉ đạo, bố trí ngân sách cho các cơ sở khám bệnh, chữa bệnh công lập không bảo đảm bù đắp chi phí từ nguồn thu qua giá dịch vụ khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế. Chỉ đạo Sở Tài chính phối hợp với Sở Y tế giao phương án tự chủ cho các cơ sở khám bệnh, chữa bệnh phù hợp với khả năng của cơ sở khám bệnh, chữa bệnh và lộ trình kết cấu chi phí vào giá dịch vụ khám bệnh, chữa bệnh, tránh việc cơ sở khám bệnh, chữa bệnh phải tăng thu bằng mọi cách để tự chủ, dễ dẫn tới lạm dụng chỉ định dịch vụ kỹ thuật, thuốc và dịch vụ ngày giường bệnh.Nhận được Chỉ thị này, yêu cầu các đơn vị khẩn trương tổ chức thực hiện, báo cáo việc triển khai thực hiện Chỉ thị này và định kỳ hàng năm báo cáo kết quả về Bộ Y tế [Vụ Bảo hiểm y tế]./. Nơi nhận: - Ban Chỉ đạo TW về phòng chống tham nhũng; - Phó Thủ tướng CP. Vũ Đức Đam [để báo cáo]; - Văn phòng Chính phủ; - Bộ Tài chính; - BHXH Việt Nam [để phối hợp chỉ đạo]; - Các Thứ trưởng Bộ Y tế [để chỉ đạo]; - UBND các tỉnh, TP trực thuộc TW [để ph/hợp]; - Sở Y tế các tỉnh, TP trực thuộc TW [để th/hiện]; - Bệnh viện, Viện có giường bệnh trực thuộc Bộ Y tế [để th/hiện]; - Y tế các Bộ, ngành [để thực hiện]; - Các Vụ, Cục, Thanh tra Bộ Y tế [để thực hiện]; - Cổng TTĐT Chính phủ; - Cổng TTĐT Bộ Y tế; - Lưu: VT, BH. | BỘ TRƯỞNG [Đã ký] Nguyễn Thị Kim Tiến |
Down: 7 View: 806