Hôn nhân là một cuộc chiến giữa hai gia đình trong việc tranh đấu để tái tạo lại chính họ… Không có những cá nhân trên thế gian này, mà đó chỉ là những mảnh ghép tạo nên những gia đình… CARL WHITAKER
Hôn nhân là một cuộc chiến giữa hai gia đìŶh troŶg việc traŶh đấu để tái tạo lại chính họ... KhƀŶg cs Ŷhững cá nhân trên thế giaŶ Ŷày, ŵà đs chỉ là những mảnh ghép tạo nên nhữŶg gia đìŶh... CARL WHITAKER
TỔNG QUAN
VỀ G]A ĐÌN[
VÀ TRỊ LIỆU
HỆ THỐNG
Dành cho sinh viên chuyên ngành tâm lý lâm sàng
Biên soạn: BS NGUYỄN MINH TIẾN Tháng 10-
PHẦN I: G]A ĐÌN[ N[Ư NHỮNG HỆ THỐNG
Nội dung phần ] được biên soạn từ chương nói về Liệu pháp Gia đình của tài liệu DzEssential Psychotherapies - Theory and Practicedz, biên tập bởi Stanley B Messer và Alan S Gurman, ấn bản năm ͷ995 ȋphiên bản mới hiện là ͶͷͷȌ. Đồng thời chúng tôi cũng tham khảo thêm tài liệu DzTâm lý Gia đìnhdz của cố bác sĩ Nguyễn Khắc Viện để bổ sung thêm một số chi tiết cho bài soạn. Phần này giúp người đọc có cái nhìn chung và hiểu một số khái niệm cơ bản về lý thuyết hệ thống khi áp dụng vào liệu pháp tâm lý gia đình.
Khái niệm về hệ thống [system]
Học thuyết hệ thống [systems theory] được bắt nguồn và vận dụng trong nhiều lĩnh vực, cơ khí, tin học, sinh học và kinh tế xã hội. Một hệ thống được định nghĩa là một tổng thể phức hợp gồm nhiều yếu tố liên quan với nhau. Mỗi biến động trong một yếu tố nào đó đều tác động lên những yếu tố khác và cũng có thể tác động lên toàn bộ hệ thống. Một hệ thống gồm nhiều tiểu hệ thống [sub-system], đồng thời lại là một bộ phận của một hệ thống khác lớn hơn. Có những hệ thống khép kín, không trao đổi với xung quanh và cũng có những hệ thống mở. Hệ thống khép kín chỉ gặp trong ngành vật lý, còn các hệ thống sinh học hay xã hội đa phần là hệ thống mở.
Khái niệm về sự Dztự sản sinhdz ȋautopoiesis = self production]: Đây là khái niệm được đưa ra bởi các tác giả Valera, Maturana và Uribe năm ͳͻͶ, trong đó các cơ thể sinh vật được xem những hệ thống có khả năng tự sản sinh theo một cách thức không ngừng. Có thể xem một Dzhệ thống tự sản sinhdz là một hệ thống trong đó bản thân sản phẩm cũng là cái có thể tiếp tục tạo ra sản phẩm ȋproduct = producerȌ. Để tồn tại, các hệ thống này phải trao đổi năng lượng với môi trường bên ngoài.
Để hiểu về bản chất vận hành của các hệ thống người ta không thể sử dụng mô hình tư duy theo kiểu nhị nguyên [theo kiểu yes/no hoặc là or/or], mà phải sử dụng tư duy theo kiểu hệ thống [Edgar Morin gọi là complex thinking] và sử dụng mô hình nhân quả tuần hoàn [circular causality] thay cho mô hình nhân quả tuyến tính ȋlinear causalityȌ. Tư duy nhị nguyên theo kiểu Descartes xem xét, khảo sát và phân tích các sự kiện, sự vật một cách tách rời, không cố gắng tìm kiếm các mối quan hệ động lực học tồn tại giữa chúng với nhau.
Các hệ thống cũng được xác định bởi những cấu trúc [structure]. Cấu trúc của một hệ thống là cách thức để các thành phần trong hệ thống đó gắn kết với nhau mà không xảy ra sự biến đổi tính tổ chức của nó. Cấu trúc của hệ thống giúp định hình nên bản sắc của hệ thống ȋtương thích với Dzcấu hìnhdz của hệ thống đóȌ và giúp hệ thống vận hành đúng chức năng. Chẳng hạn nói đến Dzcái bàndz ȋkhông phải sinh vậtȌ là nói đến cả hai khía cạnh cấu trúc và
Có những hệ thống linh hoạt có khả năng điều chỉnh những mối quan hệ bên trong và bên ngoài một cách dễ dàng để tồn tại lâu dài. Có những hệ thống cứng nhắc khi gặp biến động mạnh trong môi trường thì không giữ được cân bằng dễ bị tan rã.
Hệ thống nào cũng có một bờ rào, một đường biên giới phân cách với môi trường xung quanh, có qui định đầu vào và đầu ra, cụ thể hóa mối liên quan giữa hệ thống và môi trường, đồng thời được bố cục theo những cơ cấu và hoạt động theo cơ chế nhất định.
Những hệ thống khép kín sẽ mất dần năng lượng dẫn tới tiêu vong [entropy], còn những hệ thống mở có khả năng tiếp nhận năng lượng từ bên ngoài tồn tại lâu dài. Nhờ liên quan với nhau mà những hệ thống tồn tại được, nhưng cũng vì vậy mà có thể gây ra rối loạn.
Theo phương pháp Decartes cần phân chia những sự vật phức tạp thành những yếu tố đơn giản. Còn trong quan điểm hệ thống lại cần nhìn thấy hết tính phức tạp của sự vật.
Khái niệm về gia đình
Theo truyền thống, gia đình được định nghĩa là một nhóm người, có cùng quan hệ huyết thống, có chung một lịch sử, cùng chia sẻ chung nơi cư trú và những lợi ích khác. Định nghĩa này được mở rộng, bao gồm thêm những người có cùng cảm nhận về một gia đình tương lai, hòa hợp bởi hôn nhân hoặc được nhận làm con nuôi.
Nói chung, sự kết hợp các thành viên trong một gia đình có thể do hai yếu tố chính:
Có cùng huyết thống [cha mẹ–con cái, ông bà–cháu, anh chị em ruột ...Ȍ. Có yếu tố luật định [kết hôn, nuôi con...Ȍ.
Một số gia đình được tạo lập không tuân theo cách thức truyền thống, hoặc có thể ở một số nơi, không được luật pháp hoặc đạo đức xã hội thừa nhận [ví dụ sống chung không hôn thú, hôn nhân giữa những người đồng tính, chuyển giới, tảo hôn, hoặc tình trạng phụ mẫu đơn thân không kết hôn].
Mỗi gia đình được tạo lập có đời sống riêng của nó. Sự phát triển của một gia đình đi theo một chu trình với những giai đoạn; mỗi giai đoạn lại có tính chất riêng và những nhu cầu, đòi hỏi đặc thù cho sự phát triển của gia đình ấy. Xung đột hôn nhân, ly thân, ly hôn... là những hoàn cảnh gây ra những biến động, ảnh hưởng đến sự toàn vẹn của gia đình. Tái hôn [remarriage] có thể tạo nên những tình thế phức tạp hơn cho gia đình mới tạo lập cũng như cho những thành viên thuộc chu trình/vòng đời trước đó.
Khái niệm gia đình như một hệ thống
Gia đình như một hệ thống mở, gồm nhiều thành viên với những mối liên hệ qua lại chằng chịt. Những tác động qua lại này giúp duy trì sự cân bằng của hệ thống gia đình và tạo ra
những luồng thông tin truyền dẫn giữa những thành viên. Mỗi gia đình tạo ra một mối liên quan riêng tùy thuộc vào văn hóa xã hội, lịch sử và những tính chất riêng của gia đình đó.
Những mối liên quan này có thể linh hoạt hoặc cứng nhắc giữa các thành viên với nhau, giữa các tiểu hệ thống bên trong gia đình, và giữa gia đình với các hệ thống lớn hơn bên ngoài [làng xóm, phố phường...Ȍ mà ranh giới giữa gia đình và bên ngoài có thể trở nên đóng kín hay mở rộng.
Gia đình là một giao diện [interface] giữa cá nhân và xã hội, là một thể chế thiết yếu làm trung gian giữa mục tiêu sinh lý và văn hóa xã hội trong sự hình thành nhân cách của mỗi cá nhân.
Sự ảnh hưởng lẫn nhau trong gia đình đi theo những vòng cung phản hồi của mối quan hệ nhân quả mà trong đó những sự kiện đơn lẻ được quan niệm vừa là nguyên nhân, vừa là kết quả, và có sự tác động hỗ tương giữa các sự kiện với nhau.
Gia đình bao gồm nhiều tiểu hệ thống phụ thuộc lẫn nhau, mỗi tiểu hệ thống thực hiện những chức năng đặc biệt để duy trì bản thân tiểu hệ thống và bảo vệ duy trì cả hệ thống như một tổng thể.
Mỗi cá nhân cũng là một tiểu hệ thống bên trong gia đình. Cá nhân có liên hệ về mặt chức năng và thứ bậc với các tiểu hệ thống và các cá nhân thành viên khác trong gia đình. Tiểu hệ thống có thể được thành lập dựa trên các thứ bậc ȋnhư vợ chồng, anh chị em...Ȍ, hoặc theo chức năng ȋcha mẹ, ông bà, con cái...], hoặc theo phái tính [mẹ và các con gái...Ȍ.
Đến luợt gia đình cũng là một tiểu hệ thống, khi mở rộng giao tiếp với thế giới bên ngoài.
Các tiểu hệ thống được phân chia bằng những đường biên giới [boundaries]. Đường biên giới bảo vệ các tiểu hệ thống và cho phép tác động qua lại giữa những tiểu hệ thống.
Đường biên giới có thể lỏng lẻo hoặc cứng nhắc [mở rộng hoặc khép kín] và thích nghi với những thay đổi cần thiết của hệ thống gia đình. Bệnh lý thích nghi xuất hiện nếu đường biên giới quá cứng nhắc không cho phép giao tiếp thích hợp giữa hai tiểu hệ; hoặc đường biên giới quá lỏng lẻo khiến có sự dính chặt, hòa lẫn chức năng giữa các tiểu hệ thống.
Gia đình lành mạnh cần có những đường biên giới uyển chuyển giữa các cá nhân thành viên và các tiểu hệ, vừa không quá cứng nhắc để có thể duy trì chức năng trao đổi, gắn bó giữa các thành viên, vừa không quá lỏng lẻo để duy trì sự độc lập, trưởng thành của từng thành viên. Hệ thống gia đình có những qui luật, những nguyên tắc cho phép thực hiện những nhiệm vụ trong cuộc sống hằng ngày và duy trì cấu trúc của nó. Một vài qui luật được công khai và không giấu giếm, nhưng trái lại cũng có những qui luật không được bộc lộ công khai [qui luật ngấm ngầm].
Các thay đổi:
Có gia đình riêng. Sắp xếp mối quan hệ với hai họ và với người ngoài ȋcó xem xét tương quan với người đồng hôn phối].
Giai đoạn 3: Gia đình có con nhỏ
Nguyên lý chuyển tiếp: Chấp nhận những thành viên mới xuất hiện trong hệ thống.
Các thay đổi:
Điều chỉnh hệ thống sao cho có không gian và thời gian để chăm sóc con cái. Đảm đương các công việc gia đình, kiếm tiền, nuôi con. Sắp xếp lại các chức năng, vai trò đối với gia đình hai họ [bao gồm ông bà nội, ngoại].
Giai đoạn 4: Gia đình có con vị thành niên [thiếu niên]
Nguyên lý chuyển tiếp: Ranh giới gia đình cần uyển chuyển, chấp nhận dần tính độc lập của các con và thực trạng sức khoẻ yếu kém của ông bà.
Các thay đổi:
Cho phép đứa con vị thành niên độc lập hơn. [ệ thống gia đình cũng Dzmởdz hơn ra thế giới bên ngoài khi đứa con vị thành niên Dzđi đi, về vềdz. Vợ chồng có thể quan tâm trở lại đối vơi nhau và với công việc của mình. Chia sẻ trách nhiệm chăm sóc sức khỏe ông bà nội ngoại.
Giai đoạn 5: Gia đình có con trưởng thành
Nguyên lý chuyển tiếp: Chấp nhận những thay đổi lớn trong cơ cấu gia đình, có những người rời đi và có những người mới tiếp nhận vào hệ thống.
Các thay đổi:
Tái sắp xếp lại đời sống vợ chồng khi các con đã lớn. Đối xử với con cái như những người lớn với nhau. Sắp xếp lại các mối quan hệ bao gồm cả việc trở thành thông gia, ông bà, v... Đối đầu với sức khoẻ kém hoặc cái chết của ông bà nội, ngoại.
Giai đoạn 6: Gia đình lúc cuối đời [later life]
Nguyên lý chuyển tiếp: Chấp nhận sự chuyển đổi vai trò của các thế hệ.
Các thay đổi:
Sức khoẻ bản thân giảm sút. Hỗ trợ cho thế hệ con trẻ. Có vị trí trong hệ thống dành cho người cao tuổi, truyền lại hiểu biết và kinh nghiệm cho thế hệ sau [mà không làm thay chức năng con cháuȌ. Nghiệm lại chuyện đời ... Đối diện với cái chết của bạn đời, bạn bè, chuẩn bị cho cái chết của chính mình.
Khái niệm về chức năng gia đình lành mạnh [normal family functioning]
Wamboldt và Reiss ȋͳͻͻͳȌ đã đặt câu hỏi: Khi một thành viên trong gia đình có triệu chứng thì gia đình đó có được miêu tả là gia đình lành mạnh hay không? Ngược lại, một cá nhân có thể đánh giá là lành mạnh nếu cô ấy hoặc anh ấy trưởng thành trong một gia đình bệnh lý không, trừ khi đó là bệnh lý về sự thích nghi?
Sự lành mạnh của gia đình có thể được đánh giá dựa trên các yếu tố: không có triệu chứng rối loạn chức năng được vận hành tốt và gia đình thích ứng được với sự thay đổi của hoàn cảnh xã hội.
Một vài tác giả khác [tiêu biểu như Satir và Baldwin, ͳͻ ͅ͵Ȍ mô tả gia đình lành mạnh là gia đình bao gồm những cá nhân lành mạnh. Sự lành mạnh có thể thấy được qua các bình diện sức khoẻ thể chất, tinh thần, bối cảnh sống, dinh dưỡng, cảm xúc, trí năng và các mối quan hệ. Các thành tố chức năng ấy ở mỗi thành viên lại tạo nên cảm nhận về bản thân của riêng người ấy. Và tất cả những cảm nhận về bản thân của các thành viên sẻ góp phần tạo nên sự lành mạnh chung cho cả hệ thống gia đình.
Những gia đình lành mạnh thường là gia đình có sự gắn bó, có cấu trúc linh hoạt và rõ ràng. Đường biên giới giữa các thế hệ và cá nhân có sự trao đổi qua lại để hiểu nhau, thừa nhận một cảm giác gần gũi và chung sống với nhau lâu dài nhưng vẫn thể hiện được sự tôn trọng tính riêng tư của cá nhân và tiểu hệ thống.
Sự lành mạnh của gia đình khuyến khích sự tự chủ cho tất cả những thành viên ở độ tuổi thích hợp. Gia đình lành mạnh thích nghi với cấu trúc bên trong của họ, vai trò, mối quan hệ và những qui tắc phản ứng đối với tình huống, phát triển những yêu cầu và những thông tin mới từ môi trường.
Thứ bậc giữa tiểu hệ thống bố mẹ và con cái cùng với việc điều khiển uy quyền đến tất cả các thành viên trong gia đình diễn ra một cách rõ ràng. Gia đình lành mạnh truyền đạt rõ ràng và hiệu quả về cảm nghĩ của họ, thích hợp với điệu bộ tự nhiên và thái độ cảm xúc đang diễn đạt, không có các thông tin Dznhập nhằng – nước đôidz ȋdouble-bind].
Khái niệm về gia đình bệnh lý [pathological or dysfunctional family]
Tính trung thành là tất cả những kỳ vọng được đặt ra để các thành viên trong gia đình phải cam kết làm theo. Về cơ bản, lòng trung thành là nhằm mục đích duy trì sự tồn tại của gia đình hơn là giúp cho sự cá biệt hoá bản thân [self-differentiation].
Mỗi thành viên trong gia đình đều có một Dzquyển sổ ghi công và nợdz ȋledger of merits and debts] - Đây là cách nói có tính ẩn dụ, trong đó Dzcôngdz ám chỉ sự đầu tư vào các mối quan hệ, còn Dznợdz có ý nói về những nghĩa vụ của thành viên đó. Nội dung của Dzcuốn sổ ghidz này thay đổi tùy theo người này đang đầu tư ȋanh ta có hỗ trợ, giúp đỡ ai khác không?] hay anh ta đang Dzrút tiền lờidz ȋtức là đang khai thác lợi ích từ người khác]. Khi có sự bất công xảy ra, sẽ xuất hiện việc Dzthanh toán công nợ về mặt tâm lýdz ȋrepayment of psychological debtsȌ. Ngoài ra mỗi thành viên còn lưu giữ sổ ghi công nợ của cả gia đình, một Dzhệ thống tài khoản xuyên thế hệdz ȋmulti-generational accounting systemȌ trong đó ghi rõ Dzai vay mượn cái gì từ ai?dz.
Các nghĩa vụ bắt nguồn từ các thế hệ trong quá khứ đang ngấm ngầm ảnh hưởng đến hành vi của các thành viên trong gia đình ở hiện tại [sự trung thành vô hình: invisible loyalty]. Việc rối loạn chức năng gia đình xảy ra khi các cá nhân thành viên hoặc cả gia đình cảm thấy rằng lâu nay họ đã làm sai lệch cán cân công nợ mà việc sai lệch này đã không có cách giải quyết. Việc này làm giảm mức độ tin cậy lẫn nhau giữa các thành viên trong gia đình, dẫn đến việc những thành viên nào thấy mình bị mất mát nhiều sẽ phản ứng như mình có quyền được phá hoại hoặc cảm thấy như mình mắc nợ quá nhiều, hoặc khi đó trong gia đình sẽ xuất hiện một thành viên bị nêu danh để chịu sự gán tội: hình thành một Dzbệnh nhân chỉ địnhdz ȋIP: identified patient].
Vì thế muốn hiểu được căn nguyên, chức năng, và điều kiện duy trì triệu chứng của một cá nhân thành viên, chúng ta phải xem xét lịch sử diễn biến của vấn đề, Dzsổ ghi công nợ của gia đìnhdz và những Dztài khoản cá nhân chưa được thanh toándz.
Cấu trúc cơ bản của liệu pháp
Liệu pháp bối cảnh - xuyên thế hệ là loại liệu pháp được thực hiện tập trung và lâu dài cho các cá nhân và gia đình, bao gồm cả những phiên trị liệu đa thế hệ. Tốt nhất là được thực hiện bởi một nhóm những nhà trị liệu để tái lập lại một khuôn mẫu vận hành cân bằng trong gia đình, trong đó những cá nhân này hỗ trợ cho những cá nhân khác. Nhà trị liệu khuyến khích từng thành viên tự bộc lộ bản thân và củng cố giá trị của từng cá nhân.
Xác định mục tiêu
Các mục tiêu trị liệu của liệu pháp này có tính phổ quát, chứ không tùy thuộc vào những đặc trưng riêng biệt của từng gia đình. Nhà trị liệu nhắm đến việc nêu ra những qui luật về tính trung thành còn đang ẩn khuất, ngấm ngầm bên trong gia đình; phát hiện những Dztài khoản cá nhân và gia đình chưa được thanh toándz, tái lập lại sự cân bằng về mặt nghĩa vụ trong
thực tế [tiến trình tái kết nối: rejunction process] nhằm phục hồi lại những quan hệ bị gãy đổ, bị lệch lạc, phát triển những cách thức quan hệ có tính thích nghi hơn, và cân đối lại cán cân cho – nhận giữa các thành viên bên trong gia đình. Trị liệu cũng giúp xây dựng một kế hoạch dự phòng cho các vấn đề tương tự sẽ xảy ra ngay trong hiện tại cũng như trong các thế hệ tương lai. Mặc dù việc làm mất đi triệu chứng và giảm đi sự đau khổ vẫn là mục tiêu quan trọng tức thời của việc trị liệu, nhưng mục đích bao quát của liệu pháp vẫn là nhằm giúp các cá nhân trong gia đình có được sự phân định rõ rệt giữa Dzkỷdz và Dzthadz ȋself–object delineation] và tham gia có trách nhiệm hơn vào các mối quan hệ trong gia đình.
Liệu pháp Gia đình gốc [Family–of–Origin Family Therapy]
Liệu pháp còn có tên gọi là liệu pháp đa thế hệ [multigenerational therapy] do Murray Bowen đề xướng; cũng là một nhánh phát triển từ liệu pháp gia đình theo định hướng phân tâm. Tương tự như Nagy, liệu pháp của Bowen cũng nhấn mạnh vào các yếu tố động lực học của nội tâm và quan hệ liên cá nhân [intrapsychic and interpersonal dynamics]. Tuy nhiên, liệu pháp gia đình gốc chủ yếu tập trung vào động năng gia đình trong quá khứ. Gia đình gốc là đơn vị trung tâm của cách tiếp cận này.
Theo Bowen ȋͳͻ ͅȌ, gia đình là một hệ thống các mối quan hệ về cảm xúc. Sự rối loạn chức năng phát sinh khi các cá nhân bị mắc mứu vào gia đình gốc của mình, khiến bản thân người này không thể khẳng định được cảm xúc và ý kiến của riêng mình và/ hoặc khiến anh ta không có khả năng đối phó hiệu quả trong việc giải quyết các vấn đề trong đời sống của mình.
Khái niệm then chốt trong học thuyết này là sự cá biệt hóa bản ngã [self-differentiation]. Đó là khả năng của một cá nhân có thể biệt định hóa các chức năng về cảm xúc và trí năng của mình. Nếu tiến trình cá biệt hóa tốt, cá nhân đó sẽ có chức năng cảm xúc và trí năng tương đối độc lập, một người như thế có khả năng hài lòng với các mối quan hệ xã hội và tự lựa chọn các mục đích sống của đời mình.
Những cá nhân lành mạnh không Dzđầu tư quá mứcdz đến nỗi mắc mứu vào các mối quan hệ cảm xúc trong gia đình gốc và cũng không cắt đứt hoặc không phủ nhận tầm quan trọng của các mối quan hệ này.
Trái ngược lại, có những cá nhân Dzcá biệt hóadz kém, họ bị lẫn lộn giữa các chức năng cảm xúc và trí năng hoặc có sự tạo lập một Dzkhối những cái tôi cá biệt hóa kém trong gia đìnhdz [undifferentiated family ego mass] làm cản trở tiến trình trưởng thành của các cá nhân.
Hệ thống quan hệ cảm xúc gia đình tạo nên một cơ cấu tương quan phụ thuộc về mặt cảm xúc giữa các thành viên tuân theo những nguyên tắc tổ chức của gia đình đó. Ở một gia đình hạt nhân, hệ thống cảm xúc được tạo lập bởi người bố và người mẹ ȋhai người đồng hôn phối] và tính chất của hệ thống đó đặc biệt tương thích với mức độ cá biệt hóa của bản thân
đối chặt chẽ và nhà trị liệu giữ một vai trò tích cực đặt các câu hỏi cho từng người trong cặp vợ chồng, về bản thân họ và các đáp ứng của họ đối với những lời phê bình của người kia.
Xác định mục tiêu
Mục đích trung tâm của liệu pháp Bowen là giúp thân chủ đạt được mức độ cá biệt hóa tốt từ bên trong gia đình gốc của mình. Mục đích lâu dài này thường được Dzẩn giấudz bên trong hợp đồng trị liệu, mặc dù nó hiếm khi đưa ra thảo luận công khai giữa nhà trị liệu và các thành viên gia đình. Tất cả các can thiệp trị liệu đều được thiết kế sao cho đạt đến mục đích này.
Liệu pháp gia đình theo trường phái cấu trúc [Structural Family Therapy ]
Trường phái cấu trúc được khởi xướng bởi Salvador Minuchin và các cộng sự Auerswald, Montalvo, Aponte, Haley, Hoffman và Rosman. Mô hình trị liệu được bắt đầu thiết lập từ lúc Minuchin làm việc tại Trung Tâm [ướng Dẫn Trẻ Em Philadelphia, Hoa Kỳ, trị liệu cho các đối tượng tội phạm vị thành niên và các gia đình thuộc giai tầng kinh tế – xã hội thấp, mà chủ yếu là người Mỹ gốc Phi Châu. Loại liệu pháp này được áp dụng trong khi tiếp cận những trẻ em, thiếu niên và gia đình của trẻ, và những trẻ này thường là Dzbệnh nhân chỉ địnhdz. Nền tảng học thuyết của liệu pháp dựa trên các khái niệm của lý thuyết cấu trúc. Chức năng sống được gọi là Dzthích nghidz hay Dzkhông thích nghidz sẽ được mô tả tùy theo kiểu cách tương tác giữa các cá nhân với nhau, cá nhân với gia đình và với môi trường sống xung quanh. Trường phái cấu trúc nêu ra một số khái niệm căn bản liên quan đến cấu trúc gia đình, mô hình giao tiếp, cách thức biểu hiện cảm xúc và cách thức ứng phó, thích nghi khi gia đình trải qua thời điểm chuyển tiếp giữa các giai đoạn phát triển.
Cơ cấu tổ chức [structural organisation]: là mô hình quan hệ gia đình, có tính chất đặc thù riêng cho mỗi gia đình, và được điều chỉnh bởi bối cảnh xã hội và các nhiệm vụ phát triển của gia đình.
Mô hình tương tác trong gia đình sẽ cho thấy một số thông tin về Dzcác đường biên giớidz [boundariesȌ, Dzhệ thống thứ bậcdz ȋhierarchyȌ, Dzđường liên kếtdz ȋalignmentsȌ và Dzquyền lựcdz ȋpowerȌ bên trong gia đình.
Các đường biên giới giúp nhận định các tiểu hệ thống và tạo nên những luật lệ cho phép Dzai được tham giadz và Dztham gia như thế nàodz vào các công việc và nhiệm vụ [Miuchin, 1974].
Gia đình là cơ cấu tổ chức có thứ bậc, với cha mẹ là tiểu hệ thống có quyền hành [executive subsystemȌ đặt vị trí phía trên các con của họ.
Những đường liên kết [alignments] nói về khả năng hợp tác với nhau hoặc đối lập nhau giữa thành viên này với thành viên khác trong khi thực hiện một trách vụ [Aponte, 1976]. Trong các khái niệm về khả năng liên kết, có các khái niệm về sự Dzliên minhdz như sau:
- Coalition: có nghĩa là sự liên minh ngấm ngầm giữa hai thành viên trong gia đình để chống lại một thành viên thứ ba [ví dụ: mẹ liên minh với con để chống lại bố ...Ȍ.
- Alliance: cũng có nghĩa là sự liên minh, nhưng là liên minh giữa hai người cùng chia sẻ một quyền lợi chung không chịu sự kiểm soát của người thứ ba.
Quyền lực [power] là tầm ảnh hưởng của một thành viên trong gia đình đối với kết quả của việc thực hiện một công việc [Aponte, 1976].
Các gia đình bị rối loạn chức năng sẽ biểu hiện bởi các trục trặc ở các đường biên giới, ở sự liên kết hoặc Dzcán cân quyền lựcdz khiến cho gia đình không có được khả năng đáp ứng thích nghi trước các áp lực và nhu cầu phát triển của đời sống. Gia đình thể hiện sự kém thích nghi khi các thành viên chỉ bám víu một cách kiên định và cứng nhắc vào những cách thức tương tác vốn dĩ quen thuộc. Cách xếp loại các rối loạn chức năng gia đình có thể dựa trên cơ cấu nào bị ảnh hưởng nhiều nhất: đường biên giới, đường liên kết, hay cán cân quyền lực. Các thuật ngữ như Dzkết dínhdz hay Dzmắc mứudz ȋenmeshmentȌ và Dzxa cáchdz hoặc Dzkhông gắn bódz ȋdisengagementȌ cũng ngụ ý chỉ các cách thức ứng xử không thích nghi về các đường biên giới trong gia đình và phản ánh những thái độ cực đoan trong quan hệ gia đình.
Một mô hình tương tác khác có tính chỉ báo cho sự trục trặc các đường biên giới trong gia đình đó là Dzsự xâm phạm các đường biên giới chức năngdz ȋviolation of function boundaries].
Một ví dụ cổ điển về mô hình này là một thành viên trong gia đình có sự can thiệp quá đáng vào Dzlãnh địa hoạt độngdz của các thành viên khác, như một đứa con có vai trò thay thế bố mẹ [parental child] có thể nắm giữ những quyền hành và trách nhiệm lẽ ra là thuộc về bố mẹ.
Các rối loạn chức năng về đường liên kết trong gia đình thường gặp ở các hình thức sau và ít nhất có liên quan đến ba thành viên.
- Liên minh ổn định ȋstable coalitionȌ trong đó thường xuyên có hai người nhất trí với nhau chống lại một người thứ ba.
- Liên minh đường vòng [liên minh nối tắc: detouring coalition]. Một khối liên minh đường vòng là kiểu liên minh được tạo lập giữa hai người khi họ đồng ý xem một người thứ ba là nguồn gốc gây ra các vấn đề khó khăn giữa họ với nhau, ví dụ: hai vợ chồng xem đứa con hư hỏng của họ đã tạo ra những vấn đề cho đời sống hôn nhân của họ. Kiểu liên minh này giúp làm giảm bớt áp lực cho cặp vợ chồng và tạo ấn tượng về sự hòa hợp giữa họ với nhau.
- Quan hệ tay ba [triangulation] xảy ra khi một thành viên trong gia đình ȋthường là bố hoặc mẹȌ đòi hỏi một người thứ ba ȋđiển hình là một đứa trẻȌ đứng về phía mình để chống lại người kia. Người thứ ba thường cảm thấy mình ở vào một liên minh bị chia cắt [split alliance], vì cần phải đứng về phía người này để chống lại người thứ ba. Tiến trình này sẽ
PHẦN III. CÁCH TIẾP CẬN T[EO QUAN Đ]ỂM HỆ THỐNG
Nội dung trong phần III này bao gồm những ghi chép từ các buổi tập huấn, các bài giảng, được cung cấp cho những học viên Lớp Tâm lý trị liệu Hệ thống bởi các giảng viên từ Viện- Đại học Louvain, Vương quốc Bỉ, tại Tp từ năm ͶͶ đến nay. Thêm vào đó, chúng tôi cũng tích hợp thêm những bài viết từ các website đáng tin cậy, được viết bởi các tác giả đang thực hành trị liệu gia đình trên thế giới. Trong quá trình tích hợp, các nội dung có chỗ còn bị trùng lắp và về bố cục sắp xếp vẫn chưa được chính thức hoàn tất. Quá trình tích hợp, bổ sung và điều chỉnh vẫn còn tiếp tục trong thời gian tới. Mong bạn đọc lưu ý và thông cảm.
Thế giới mà chúng ta đang sống chính là cái thế giới theo cách mà chúng ta đã nhận biết. Nó tùy thuộc vào cấu trúc nhận thức của chúng ta và cá nhân con người chúng ta. Kiến thức và quan điểm của con người không phải là những sự kiện khách quan – chủ thể không tách rời khỏi khách thể; người quan sát [observer] không tách rời với các hiện tượng [phenomena].
Tâm lý trị liệu hệ thống [Systemic Psychotherapy] là một trường phái trong tâm lý học. Trường phái này không xem xét vấn đề trong phạm vi tâm lý của một cá nhân mà tập trung vào mối quan hệ giữa các cá nhân, giải quyết vấn đề trong các tương tác, các mô hình và động năng ȋdynamicȌ của các tương tác.
Các lý thuyết hệ thống [system theories] và những học thuyết tâm lý trị liệu cá nhân áp dụng vào lĩnh vực trị liệu gia đình ȋfamily therapyȌ đã được phối hợp từ đó hình thành nên các liệu pháp tâm lý gia đình dựa trên quan điểm hệ thống.
Liệu pháp hệ thống tiếp cận vấn đề theo cách thức có tính thực tiễn hơn là phân tích và khác nhiều với lý thuyết phân tâm học, mặc dù phân tâm học cũng có những ảnh hưởng nhất định trên một số tác giả của trường phái hệ thống. Nó không tập trung đi tìm kiếm nguyên nhân của vấn đề, không đi sâu vào nội tâm hoặc vô thức, cũng không tìm cách chữa trị triệu chứng; trường phái hệ thống chủ trương tiếp cận và can thiệp trên các mối quan hệ.
Nathan Ward Ackerman [1908-1971], một bác sĩ tâm thần Hoa Kỳ, được xem là cha đẻ của liệu pháp gia đình. Sinh tại Bessarabia, Nga, Ackerman theo gia đình di cư sang [oa Kỳ năm 1912 và tốt nghiệp bác sĩ tâm thần Đ[ Columbia năm ͳͻ͵͵; đến 1937 làm việc tại Trung tâm Tư vấn Trẻ em Menninger [Menninger Child Guidance Clinic]. Từ 1957, ông thành lập Trung tâm Sức khỏe Tâm thần Gia đình, rồi Viện Gia Đình tại New York mà sau ͳͻͳ đổi tên thành Viện Ackerman.
Thập niên ͳͻͷͲ cũng là thời gian xuất hiện và phát triển nhiều loại liệu pháp tâm lý gia đình theo quan điểm hệ thống và cho đến nay có thể kể ra các liệu pháp chính yếu sau đây:
- Liệu pháp Bối cảnh – Liên thế hệ [Intergenerational-Contextual Family Therapy] của Ivan Boszormenyi-Nagy và Geraldine Spark.
- Liệu pháp Gia đình gốc [Family-of-origin Family Therapy] của Murray Bowen
- Liệu pháp Cấu trúc [Structural Family Therapy] do Salvador Minuchin khởi xướng.
- Liệu pháp Chiến lược [Strategic Family Therapy] còn gọi là Liệu pháp Giải quyết Vấn đề [Problem Solving TherapyȌ mà đại diện là Jay Haley và Cloe Madanes.
- Liệu pháp Hệ thống [Systemic Family Therapy] còn gọi là Trường phái Milan của Ý với đại diện là Mara Selvini Palazzoli.
- Liệu pháp Trải nghiệm – Biểu tượng [Symbolic-Experiential Famiy Therapy] đại diện là các tác giả Virginia Satir và Carl Whitaker.
Các lý thuyết, quan điểm, cùng cách thức tiếp cận và can thiệp trị liệu có phần khác nhau giữa các liệu pháp, tuy nhiên đôi lúc cũng có nhiều khái niệm tương đồng giữa các tác giả và chúng đều có thể liên hệ, vay mượn và áp dụng chung trong thực hành lâm sàng cũng như trong huấn luyện, đào tạo.
Kỹ năng hỏi chuyện
Một nhà tâm lý trị liệu cần có kỹ năng hỏi chuyện hiệu quả. Bên cạnh khả năng lắng nghe để thấu hiểu thân chủ, nhà trị liệu còn phải biết những cách thức đáp ứng [bằng lời lẫn không lời] với thân chủ. Cách thức này được gọi là Dzlắng nghe có đáp ứngdz ȋresponsive listeningȌ.
Bất cứ nhà trị liệu theo quan điểm nào cũng cần phải lắng nghe các thông điệp cơ bản từ thân chủ và có những đáp ứng lại bằng lời. Các đáp ứng bằng lời có thể liên quan đến những câu nói của thân chủ, những cảm xúc, những hành vi, những chủ đề và cả những kiểu thức tư duy hoặc tâm trạng của thân chủ. Trong khi đáp ứng như thế, nhà trị liệu cần có thái độ sẵn lòng cho phép thân chủ chấp nhận, điều chỉnh hoặc phản bác ý kiến của mình. nhà trị liệu cần dựa vào những cảm nhận của chính mình [một cách trung thực] trong khi kiểm chứng thông tin, thách thức hoặc hướng dẫn. Hãy sử dụng những câu hỏi mở để làm rõ các chủ đề hoặc để bộc lộ các cảm xúc. Có thể ngắt lời thân chủ để hỏi lại một chủ đề mà mình chưa hiểu rõ hoặc để giúp thân chủ không bị lạc đề.
Một số các kỹ năng đáp ứng bằng lời cần vận dụng
- Đáp ứng tối thiểu [making minimal verbal responses]
- Tóm lược ý sau mỗi đoạn đối thoại [paraphrasing]
- Thăm dò ȋprobingȌ
- Phản ảnh [reflecting]
- Làm rõ nghĩa ȋclarifyingȌ
- Kiểm định lại [checking out]
- Diễn giải [interpreting]
- Thách thức [confronting]
Bối cảnh được xem xét qua bốn chiều kích [dimension]:
- Sự kiện thực tế [Facts]: bao gồm các yếu tố sinh học, di truyền, cùng những sự kiện thực tế xảy ra trong hoàn cảnh xã hội cũng như trong lịch sử đời sống của các cá nhân và gia đình ȋkết hôn, sinh con, bệnh tật, đổi chỗ ở, ly hôn, tai nạn, thất nghiệp...]. Khi can thiệp giúp đỡ cho một cá nhân, cần phải biết những sự kiện gì đã xảy ra trong đời sống người đó.
- Tâm lý cá nhân ȋ]ndividual PsychologyȌ: Liên quan đến các quá trình nhận thức, tình cảm, tâm lý cá nhân, sự phát triển và các hành vi
- Tương tác ȋtransactions/interactions]: Xem xét các khuôn mẫu về hành vi và giao tiếp theo quan điểm hệ thống. Cần vận dụng các lý thuyết về giao tiếp để quan sát cách truyền thông giao tiếp giữa các thành viên trong gia đình.
- Đạo đức về mặt quan hệ [Relational Ethics]: Chú trọng đến các khía cạnh như sự tin cậy, lòng trung thành, tính công bằng hoặc bất công trong các mối quan hệ, những ảnh hưởng xuyên thế hệ...
Có nhiều ngành như y học, giáo dục... tập trung khảo sát và can thiệp trên chiều kích thứ nhất; phân tâm học và tâm lý trị liệu cá nhân tập trung vào chiều kích thứ hai; liệu pháp gia đình theo quan điểm hệ thống nhấn mạnh xem xét chiều kích 3 và 4.
Bối cảnh ȋcontextȌ là điều quan trọng trong trị liệu. Con người có khuynh hướng trung thành với bối cảnh mà từ đó nó có một ảnh hưởng rất lớn đối với sự thay đổi. Lịch sử một con người cũng có thể tạo lực cản lên sự thay đổi. Lịch sử diễn biến cũng là một phần của sự thay đổi.
Thiết lập liên minh trị liệu [therapeutic alliance]
Người ta cần phải có sự đồng thuận [bằng nhiều cáchȌ để thay đổi. Nhà trị liệu cần dò tìm đúng những Dzkênh dẫn thông tindz để đi vào một hệ thống [còn tùy thuộc vào yếu tố văn hóa], tiếp cận những quy luật vận hành của hệ thống, tránh sự liên minh với một cá nhân nào đó của hệ thống vì tội nghiệp, vì giống mình. Cần tự đặt câu hỏi Dz[ọ vận hành như thế nào?dz chứ không nên hỏi DzTại sao họ làm như thế?dz.
Cần quan sát thái độ và cách mà các thành viên trong gia đình giao tiếp với nhau. Khi có sự đối thoại theo kiểu Dzleo thangdz ȋescalationȌ giữa gia đình và nhà trị liệu, đó là dấu hiệu chỉ báo cho biết nhà trị liệu cần phải thay đổi cách tiếp cận. Nhà trị liệu có thể đặt các giả thuyết và nêu ra để cố tìm những điểm chung giữa nhà trị liệu và thân chủ.
Trong buổi tiếp xúc đầu tiên cần đặt câu hỏi Dzhệ thống vận hành như thế nào?dz, Dzai là người có quyền lực nhất?dz và nắm bắt tiến trình tương tác cùng những khía cạnh của nó. Không tìm kiếm nguyên nhân, không hỏi tại sao, không đặt nặng tâm lý cá nhân mà chú ý nhiều đến cách quan hệ. Quan sát để hiểu hậu quả sau đó, xem xét diễn tiến có phân cảnh theo
trình tự [giống như một cuốn phim], dự báo những hoạt cảnh liên tiếp nhau và sẽ dẫn đến điều gì sau đó.
Trong y khoa thường chú ý đến nguyên nhân, nhưng trong trị liệu hệ thống thường chú ý đến các mối quan hệ và hệ quả của nó. Ví dụ khi có một đứa trẻ nổi giận thì không chú ý vì sao trẻ nổi giận mà chú ý việc người lớn trong gia đình phản ứng với trẻ như thế nào.
Bối cảnh = Tổng ∑ các điều kiện đã có trước đó, từ đó kích hoạt những sự kiện theo sau, xác định ý nghĩa các sự kiện và nội dung của những tương tác.
Thân chủ quen nói về những gì bất ổn của bản thân. Nhà trị liệu cần tìm hiểu bối cảnh sống của thân chủ, những khía cạnh văn hóa, lịch sử, nơi chốn... của thân chủ và lý do vì sao thân chủ đến nhà trị liệu.
Sự thay đổi của một hệ thống thường khó khăn. Cá nhân khi thay đổi được xem là không trung thành với hệ thống. Để cá nhân thay đổi, cần phải xem có sự đồng ý của các thành viên khác không, có tạo nên một bầu khí mới không...
Trong trị liệu hệ thống, mục đích là điều chỉnh kiểu tương tác, Dzcung cấp sự khác biệt để tạo sự khác biệtdz ȋtheo cách nói của Gregory Bateson]. Trong trị liệu cần xem những gì hay được lập đi lập lại, nhưng lại không có tác động, không phải là thông tin.
Nhà trị liệu cần thực hiện Dztiến trình gắn kết vào hệ thốngdz ȋjoining – theo cách gọi của Minuchin]. Tiến trình gắn kết này bao gồm sự sáp nhập [affiliation] và khả năng điều hợp [accommodation]. Gắn kết với hệ thống tức là khả năng liên minh, hòa hợp với toàn bộ hệ thống, đi vào cách vận hành của toàn bộ hệ thống, mà không liên minh với bản thân một cá nhân nào của hệ thống đó. Nhà trị liệu cần thực hiện khả năng này ngay trong buổi trị liệu đầu tiên. Nếu không, hệ thống đó sẽ không tiếp nhận nhà trị liệu hoặc sau đó sẽ xuất hiện thái độ Dzleo thangdz trong giao tiếp [escalation]. Ví dụ: Một trẻ sống trong một gia đình nghiêm khắc, nếu nhà trị liệu liên minh với bản thân đứa trẻ thì sẽ càng làm tăng phản ứng chống đối từ phía hệ thống [cha mẹ]. Trong khi thiết lập mối Dzliên minh trị liệudz, thân chủ sẽ có những thay đổi và nhà trị liệu cần phải có những thay đổi theo để điều hợp. Nhà trị liệu có cách nhìn khác với lý do thân chủ đến với mình nhưng phải có cách nói chuyện giống như họ [hài hòa với phong cách của thân chủ].
Việc điều hợp [accommodation] rất quan trọng ngay từ buổi trị liệu đầu tiên, tương ứng từng gia đình và từng thành viên cả về cách nói chuyện và cách diễn đạt cử chỉ. Nói cách khác, điều hợp và hài hòa là phương tiện để đạt đến sự liên minh.
Trong buổi trị liệu đầu tiên, cần làm rõ lý do thân chủ đến và phản ứng của người thân đối với việc này. Bên trong hệ thống có những quy luật vận hành, cá nhân có thể không chấp nhận nhưng lại phải tuân theo. Nếu trước buổi trị liệu đầu tiên, nhà trị liệu có tiếp xúc với một thành viên nào đó của gia đình, thì vào buổi trị liệu chính thức nhà trị liệu phải công bố