Hướng dẫn sử dụng kháng sinh BV Chợ Rẫy
Bạn đang xem bản rút gọn của tài liệu. Xem và tải ngay bản đầy đủ của tài liệu tại đây [1.11 MB, 44 trang ]
BỘ Y TẾ
BỆNH VIỆN CHỢ RẪY
HƯỚNG DẪN
SỬ DỤNG
KHÁNG SINH
[Antibiotic Usage Guidelines]
Tài liệu lưu hành nội bộ
2013
LỜILời
NÓI
tựa
ĐẦU
Sự xuất hiện, gia tăng và lan rộng các vi khuẩn gram dương kháng thuốc như MRSA,
VRE hoặc các vi khuẩn gram âm tiết beta-lactamase phổ rộng [ESBL] như E. coli, Klebsiella sp.,
Enterobacteriaceae các vi khuẩn gram âm không lên men đa kháng [MDR] như Pseudomonas
aeruginosa, Acinetobacter baumanii đang là mối quan tâm toàn cầu hiện nay. Sử dụng kháng
sinh thích hợp dẫn đến kết quả ngoạn mục, điều trị khỏi nhiễm khuẩn nhanh chóng. Điều trị
kháng sinh không thích hợp gồm cả việc điều trị không đủ liều, lạm dụng kháng sinh là một
thực tế đang diễn ra hàng ngày làm tăng gánh nặng chi phí cho bệnh viện, tăng tần suất các
phản ứng ngoại ý của thuốc, giảm hiệu quả điều trị mà một số các trường hợp dẫn đến tử
vong, đồng thời làm gia tăng tỉ lệ đề kháng kháng sinh của vi khuẩn.
Chương trình quản lý kháng sinh [Antimicrobial stewardships] tại bệnh viện Chợ Rẫy
đã được thiết lập để tối ưu hiệu quả điều trị trong việc sử dụng kháng sinh, giảm thiểu độc
tính và các biến cố bất lợi khác của thuốc, giảm chi phí chăm sóc y tế do nhiễm khuẩn và hạn
chế sự chọn lọc các dòng vi khuẩn kháng thuốc.
Để thực hiện hiệu quả chương trình quản lý kháng sinh, dựa trên cơ sở số liệu vi sinh
học của bệnh viện năm 2012, cùng với việc phân tầng nguy cơ nhiễm khuẩn đa kháng trên
bệnh nhân; quyển Hướng Dẫn Sử Dụng Kháng Sinh được biên soạn với 5 phác đồ điều trị
của các loại nhiễm khuẩn thường gặp tại các khoa ICU, khoa cấp cứu và các khoa lâm sàng
gồm: nhiễm khuẩn huyết, nhiễm khuẩn hô hấp, nhiễm khuẩn tiết niệu, nhiễm khuẩn ổ
bụng, nhiễm khuẩn da và mô mềm đồng thời cập nhật các phác đồ kháng sinh dự phòng
trong phẫu thuật với mong muốn giúp các bác sĩ chọn lựa, sử dụng kháng sinh hợp lý để
điều trị bệnh nhiễm khuẩn một cách tốt nhất, góp phần nâng cao chất lượng điều trị, tiết
kiệm chi phí và giảm đến mức thấp nhất khả năng đột biến kháng thuốc của vi khuẩn.
Đây là lần ấn bản đầu tiên quyển Hướng dẫn sử dụng kháng sinh nên việc soạn thảo
chắc chắn sẽ chưa đầy đủ và có nhiều thiếu sót. Rất mong sự đóng góp ý kiến của quí đồng
nghiệp để có thể sửa đổi và hoàn chỉnh trong lần xuất bản sau.
GIÁM ĐỐC BỆNH VIỆN CHỢ RẪY
PGS.TS. NGUYỄN TRƯỜNG SƠN
1
Ban soạn thảo
Chủ nhiệm: PGS.TS. Nguyễn Trường Sơn
Biên soạn: PGS.TS. Nguyễn Văn Khôi
PGS.TS. Trần Minh Trường
PGS.TS. Trần Quyết Tiến
TS.BS. Phạm Thị Ngọc Thảo
PGS.TS. Trần Quang Bính
BSCK1. Trần Thị Thanh Nga
PGS.TS. Lê Thị Anh Thư
PGS.TS. Trần Văn Ngọc
BSCK2. Phan Thị Xuân
BSCK2. Châu Thị Kim Liên
TS.BS. Thái Minh Sâm
TS.BS. Lâm Việt Trung
BSCK2. Đoàn Tiến Mỹ
BSCK2. Phạm Trí Dũng
TS.BS. Hoàng Lan Phương
ThS.BS. Lâm Văn Hoàng
BSCK1. Phạm Thanh Việt
DS. Trần Đăng Trình
2
MỤC LỤC
1. Hướng dẫn chung
trang 04
2. Thực hành tốt sử dụng kháng sinh
trang 05
3. Theo dõi điều trị
trang 06
4. Phân tầng nguy cơ bệnh nhân
trang 07
5. Kháng sinh điều trị nhiễm khuẩn hô hấp tại ICU
trang 09
6. Kháng sinh điều trị nhiễm khuẩn huyết tại ICU
trang 10
7. Kháng sinh điều trị nhiễm khuẩn da và mô mềm tại ICU
trang 11
8. Kháng sinh điều trị nhiễm khuẩn huyết tại các khoa lâm sàng
trang 12
9. Kháng sinh điều trị nhiễm khuẩn hô hấp tại các khoa lâm sàng
trang 13
10. Kháng sinh điều trị nhiễm khuẩn ổ bụng tại các khoa lâm sàng
trang 14
11. Kháng sinh điều trị nhiễm khuẩn tiết niệu tại các khoa lâm sàng
trang 15
12. Kháng sinh điều trị nhiễm khuẩn da và mô mềm tại các khoa lâm sàng
trang 16
13. Kháng sinh điều trị nhiễm khuẩn huyết tại khoa cấp cứu
trang 17
14. Kháng sinh điều trị nhiễm khuẩn da và mô mềm tại khoa cấp cứu
trang 18
15. Kháng sinh điều trị nhiễm khuẩn kỵ khí tại BV Chợ Rẫy
trang 19
16. Ghi chú dành cho các phác đồ kháng sinh
trang 20
17. Điều trị viêm phúc mạc trên bệnh nhân lọc màng bụng liên tục di động [CAPD]
trang 21
18. Kháng sinh trong lọc màng bụng
trang 22
19. Khuyến cáo kháng sinh dự phòng trong phẫu thuật
trang 25
20. Chỉ định thuốc kháng nấm dự phòng cho bệnh nhân nguy cơ nhiễm nấm xâm lấn
trang 29
21. Liều thường dùng của một số kháng sinh
trang 30
22. Liều tối đa trong ngày của một số kháng sinh
trang 32
23. Phụ lục 1: Tầm quan trọng của KSNK trong việc hạn chế VK kháng thuốc
trang 34
24. Phụ lục 2: Quy trình rửa tay thường quy [BYT]
trang 35
25. Phụ lục 3: 5 thời điểm rửa tay
trang 36
26. Phụ lục 4: Phòng ngừa lây truyền qua đường tiếp xúc
trang 37
27. Các chữ viết tắt
trang 38
28. Tài liệu tham khảo
trang 39
3
HƯỚNG DẪN CHUNG
Hướng dẫn sử dụng kháng sinh này gồm 3 phần:
1. Các nguyên tắc chung của kháng sinh liệu pháp và phân tầng nguy cơ bệnh nhân
2. Các phác đồ hướng dẫn chọn kháng sinh cho từng loại bệnh nhiễm khuẩn
3. Bảng tham khảo liều lượng các kháng sinh thường dùng
Các bước cần tuân thủ khi dùng phác đồ:
1. Xác định loại nhiễm khuẩn: nhiễm khuẩn huyết, nhiễm khuẩn hô hấp, nhiễm khuẩn
ổ bụng, nhiễm khuẩn đường tiết niệu, nhiễm khuẩn da - mô mềm
2. BN thuộc khoa hồi sức tích cưc̣ hay khoa lâm sàng
3. Xem trang phác đồ phù hợp loại nhiễm khuẩn
4. Đánh giá bên
̣ h nhân thuộc nhóm nguy cơ nào 1, 2, 3 theo phân tầng nguy cơ
5. Tham khảo hướng dẫn chọn kháng sinh ban đầu tương ứng
a. Được xây dựng dựa trên khả năng gây bệnh và độ nhạy cảm của vi khuẩn của
từng loại bệnh nhiễm khuẩn
b. Nếu phác đồ có nhiều lựa chọn, ưu tiên chon
̣ kháng sinh có độ nhạy cảm cao
hơn và kết hợp với kinh nghiệm của bác sĩ điều trị
6. Trước khi điều trị kháng sinh cần lấy bệnh phẩm gửi cấy và làm kháng sinh đồ
7. Khi có kết quả kháng sinh đồ
a. Xem xét nên tiếp tục hoặc thay đổi kháng sinh trị liệu ban đầu
b. Ưu tiên chon
̣ kháng sinh phổ hẹp và nhạy hơn [có thể tham khảo ý kiến bác sĩ
khoa nhiễm, vi sinh, và dược sĩ lâm sàng]
8. Trong mọi tình huống, cần dựa vào tình trạng lâm sàng của bệnh nhân.
4
THỰC HÀNH TỐT SỬ DỤNG KHÁNG SINH
Việc chỉ định kháng sinh cần xem xét thêm các vấn đề sau:
1. Tình trạng bệnh lý có cần chỉ định kháng sinh?
2. Đã lấy những bệnh phẩm nào để gửi xét nghiệm vi sinh, cấy và làm kháng sinh đồ?
3. Tác nhân gây bên
̣ h có khả năng là loại vi trùng nào?
4. Những yếu tố của người bệnh: tình trạng mẫn cảm, miễn dịch, bệnh gan, thận, có
thai, cho con bú, trẻ em, người cao tuổi…
5. Nếu có nhiều kháng sinh có sẵn thì sẽ chọn loại kháng sinh nào trên cơ sở các yếu tố
độ nhạy cảm của thuốc, tỉ lệ đề kháng của vi khuẩn với kháng sinh được chọn, dược
động học, dược lực học, tương tác thuốc, độc tính, chi phí, phổ của kháng sinh.
6. Rà soát các yếu tố có ảnh hưởng đến việc chọn KS, kiểm tra liều dùng, đường dùng
thuốc, nếu không chắc chắn cần tham khảo ý kiến của chuyên gia bên
̣ h truyền
nhiễm, dược lâm sàng hoặc tra cứu danh bạ.
7. Tuân thủ quy định của BV về việc chọn KS, nếu có thay đổi cần có lý do cụ thể. Ngay
khi có kết quả KSĐ, BS điều trị cần xem xét xuống thang điều trị với KS nhạy cảm và
phổ hẹp hơn [nếu cần, tham khảo ý kiến bác sĩ vi sinh, truyền nhiêm
̃ , kiểm soát
NK...].
8. Việc dùng KS cần được đánh giá lại mỗi ngày; và ngưng KS ở thời điểm thích hợp để
hạn chế phát triển đề kháng kháng sinh có khả năng xảy ra trong quá trình điều trị
kéo dài. Các KS tĩnh mạch có thể chuyển thay thế bằng KS uống sau khi có đáp ứng
lâm sàng, bệnh nhân có thể uống đươc̣ , và không có vấn đề gì liên quan đến hấp thu
thuốc.
9. Một số hướng dẫn cho liệu pháp xuống thang / lên thang: Nếu là VK Gr[-] tiết ESBL,
cân nhắc việc chọn lựa Carbapenem [nhóm I]; Piperacillin-Tazobactam và
Cefoperazone-Sulbactam trên cơ sở mức độ nhạy cảm của kháng sinh, kết quả vi
sinh học và kháng sinh đồ. Trường hợp tác nhân là Pseudomonas / Acinetobacter đa
kháng hoặc kháng rộng [MDR, XDR]; cần phối hợp Colistin với Carbapenem II hoặc
các KS có mức đề kháng thấp hơn [ứng dụng các nguyên tắc PK/PD, cần thảo luận
với bác sĩ chuyên khoa vi sinh, truyền nhiễm, dược lâm sàng].
10. Hạn chế sử dụng Vancomycin, chỉ định trong môṭ số trường hợp có nguy cơ đặc biệt
và khi có kết quả vi sinh xác định tác nhân gây bệnh là MRSA.
11. Cần thiết thực hiện đầy đủ các bước giúp chẩn đoán, tiên lượng bệnh lý nhiễm
khuẩn
5
5
THEO DÕI ĐIỀU TRỊ
̣ chỉ định KS cần được xem xét lại hàng ngày. Trong đa số trường hợp, KS cần tiếp
· Viêc
tục đến khi các dấu hiệu và triệu chứng LS cải thiện [trừ một số trường hợp ngoại lệ]
· KS đường TM dùng cho những BN nặng và / hoặc có vấn đề của việc hấp thu qua
đường tiêu hóa; KS uống phù hợp có thể thay thế khi lâm sàng có cải thiện tốt.
· Nếu lâm sàng không đáp ứng với KS điêu
̀ trị, cần hội chẩn với bác sĩ chuyên khoa vi
sinh, truyền nhiễm ... để có thể thay đổi KS hợp lý.
6
PHÂN TẦNG NGUY CƠ BỆNH NHÂN
NHÓM 1
NHÓM 2
NHÓM 3
[NK liên quan cộng đồng]
[NK liên quan CSYT]
[NK bệnh viện]
• Chưa điều trị tại bất
kỳ cơ sở y tế nào
• Chưa dùng kháng
sinh trước đó [trong
vòng 90 ngày]
• Bệnh nhân 1, cần chỉ định Linezolid, Daptomycin
hoăc̣ Teicoplanin cho các trường hợp nhiễm Staphylococcus aureus kháng Vancomycin
[VRSA] với MIC >1 hoặc Cầu trùng đường ruột kháng vancomycin [VRE].
9. Trường hợp nghi ngờ nhiễm nấm xâm lấn trên những bệnh nhân dùng kháng sinh phổ
rộng kéo dài, sốt kéo dài có giảm bac̣ h cầu haṭ , các trường hợp ghép tủy, ghép tạng đặc,
bệnh nhân suy giảm miễn dịch …., có thể chỉ định thuốc kháng nấm theo kinh nghiệm
[Empiric therapy] theo khuyến cáo của hướng dẫn IDSA [phụ lục…].
20
ĐIỀU TRỊ VIÊM PHÚC MẠC
Trên Bệnh Nhân Lọc Màng Bụng Liên Tục Di Động [CAPD]
[Theo The Sanford Guide To Antimicrobial Therapy 2013]
Điều trị theo kinh nghiệm [Empiric therapy]: trong lúc chờ kết quả cấy
Thuốc
Cefazolin hoặc
Vancomycin +
Ceftazidime
Có thể pha
chung trong
một túi dịch lọc
Lượng nước tiểu còn lại
100mL/ ngày
1gm /túi dịch mỗi 24 giờ
20mg/Kg/túi dịch mỗi
1gm /túi dịch mỗi 24 giờ
24 giờ
20mg/Kg/túi dịch mỗi
24 giờ
Liều lượng thuốc pha vào dịch lọc để điều trị đặc hiệu khi có kết quả cấy vi khuẩn –
Chỉ định thuốc uống hạn chế
Liều ngắt quãng [một lần/ngày]
Liều liên tục [cho mỗi lần thay 1 lít dịch]
Thuốc
Vô niệu
Không vô niệu
Vô niệu
Không vô niệu
Amphotericine B Không áp dụng
Không áp dụng
Liều duy trì 1,5mg Không áp dụng
Ampicillin
250-500mg uống Không có số liệu Liều duy trì 125mg Không có số liệu
ngày 2 lần
Ampicillin/
2g mỗi 12 giờ
Không có số liệu Liều tải 1g,
Liều tải 1g, liều
sulbactam
liều duy trì 125mg duy trì tăng 25%
Cefazolin
15mg/kg
20mg/kg
Liều tải 0,5g;
Liều tải 0,5g; liều
liều duy trì 125mg duy trì tăng 25%
Cefepim
1g cho một lần
1,25g
Liều tải 0,5g;
Liều tải 0,5g; liều
thay dịch/ngày
liều duy trì 125mg duy trì tăng 25%
Ceftazidime
1g - 1,5g
Không có số liệu Liều tải 0,5g;
Liều tải 0,5g; liều
liều duy trì 125mg duy trì tăng 25%
Ciprofloxacin
500mg uống,
Không có số liệu Liều tải 50mg;
Không có số liệu
ngày 2 lần
liều duy trì 25mg
Daptomycin
Liều tải 100mg;
Liều tải 0,5g; liều
liều duy trì 20mg duy trì tăng 25%
Fluconazole
200mg mỗi 24 giờ Không có số liệu Liều tải 100mg;
Liều tải 0,5g; liều
liều duy trì 20mg duy trì tăng 25%
Fluconazole
200mg mỗi 24 giờ Không có số liệu 200mg mỗi 24 giờ Không có số liệu
Gentamycin
0,6mg/kg
Tăng liều 25%
Không khuyến cáo Không khuyến cáo
Imipenem
1g cho một lần
Liều tải 250mg;
Liều tải 250mg; liều
thay dịch/12 giờ
liều duy trì 50mg duy trì tăng 25%
Itraconazole
100mg/12 giờ
100mg/12 giờ
100mg/12 giờ
100mg/12 giờ
Metronidazole
250mg uống,
Không có số liệu 250mg uống,
Không có số liệu
ngày 2 lần
ngày 2 lần
TMP-SMX
160/800mg uống, Không có số liệu 320/1600mg uống, Không có số liệu
ngày 2 lần
duy trì 80/400mg
uống mỗi 24 giờ
Vancomycin
15-30mg/kg mỗi Tăng liều 25%
Liều tải1g; duy trì Liều tải1g; duy trì
3-7 ngày
tăng liều 25%
tăng liều 25%
21
KHÁNG SINH TRONG LỌC MÀNG BỤNG
[Theo ISPD Guidelines/ Recommendations, Peritoneal Dialysis International
Vol 30, pp 393-423 – 2010]
Kháng sinh uống dùng cho nhiễm trùng chân ống và đường hầm
Amoxicillin
250 – 500mg x 2lần/ngày
Cephalexin
500mg 2-3 lần/ngày
Ciprofloxacin
250mg x 2lần/ngày
Clarithromycin
500mg liều tải, sau đó 250mg mỗi ngày hoặc 2 lần/ngày
Dicloxacillin
500 mg x 4 lần /ngày
Erythromycin
500 mg x 4 lần /ngày
Flucloxacillin [hoặc cloxacillin] 500 mg x 4 lần /ngày
Fluconazole
200 mg mỗi ngày trong 2 ngày, sau đó 100 mg mỗi ngày
Flucytosine
0.5–1g/ngày, chỉnh liều theo đáp ứng và nồng độ đáy
huyết thanh [25–50 µg/mL]
Isoniazid
200–300 mg mỗi ngày
Linezolid
400–600 mg x 2lần /ngày
Metronidazole
400 mg x 3 lần /ngày
Moxifloxacin
400 mg mỗi ngày
Ofloxacin
400 mg ngày đầu, sau đó 200 mg mỗi ngày
Pyrazinamide
25–35 mg/kg 3 lần/ tuần
Rifampicin
450 mg mỗi ngày cho < 50 kg; 600 mg mỗi ngày cho >
50 kg
Trimethoprim/sulfamethoxazole 80/400 mg mỗi ngày
22
LIỀU KHÁNG SINH NGẮT QUÃNG TRONG LỌC
MÀNG BỤNG TỰ ĐỘNG
Intermittent Dosing of Antibiotics in Automated Peritoneal Dialysis
THUỐC
LIỀU KHÁNG SINH TRONG PHÚC MẠC
Cefazolin
20 mg/kg trong phúc mạc, ngâm trong dịch cả ngày
Cefepime
1 g trong phúc mạc trong một lần thay dịch mỗi ngày
Fluconazole
200 mg trong phúc mạc trong một lần thay dịch/ngày mỗi
24–48 giờ
Tobramycin
Liều tải 1.5 mg/kg trong phúc mạc, ngâm dịch cả ngày,
sau đó 0.5 mg/kg ngâm trong phúc mạc mỗi ngày
Vancomycin
Liều tải 30 mg/kg ngâm trong phúc mạc; liều lập lại
15mg/kg ngâm trong phúc mạc mỗi 3–5 ngày [với mục
đích giữ nồng độ đáy trong huyết thanh trên 15 µg/mL]
23