BÁO CÁO MỘT TRƯỜNG HỢP BIẾN CHỨNG HUYẾT KHỐI TĨNH MẠCH CHỦ DƯỚI CỦA ÁP XE GAN DO VI TRÙNG SAU PHẪU THUẬT CẮT BỎ KHỐI TÁ TỤY
Với sự tiến bộ trong việc chẩn đoán và điều trị, tiên lượng bệnh nhân bị áp xe gan do vi trùng hiện nay đã được cải thiện ít nhiều. Tuy nhiên, đây vẫn còn là bệnh nguy hiểm đe dọa đến tính mạng và có tỉ lệ tử vong cao, vào khoảng 11 31%. Có nhiều biến chứng theo sau áp xe gan mủ như vỡ áp xe, nhiễm trùng hệ thần kinh trung ương,, tuy nhiên, biến chứng huyết khối tĩnh mạch chủ dưới vẫn còn hiếm. Huyết khối tĩnh mạch chủ dưới có nguy cơ gây ra thuyên tắc phổi. Đến nay, chỉ có một ca huyết khối tĩnh mạch chủ dưới là biến chứng của áp xe gan do vi trùng được báo cáo và vì vậy mà vẫn chưa có phương pháp tiếp cận chẩn đoán và điều trị phù hợp nào được tìm ra. Bài viết này báo cáo một trường hợp huyết khối tĩnh mạch chủ dưới gần tâm nhĩ phải là biến chứng của áp xe gan do vi trùng trên một bệnh nhân có tiền căn cắt bỏ khối tá tụy.
Một bệnh nhân nam, 75 tuổi đã từng trải qua cuộc phẫu thuật cắt bỏ khối tá tụy 3 năm về trước sau khi được chẩn đoán ung thư tụy. Cho đến thời điểm hiện tại, ung thư vẫn chưa có dấu hiệu tái phát. Bệnh nhân nhập viện vì sốt cao và mệt mỏi. Tình trạng lúc nhập viện: Bệnh nhân tỉnh, mạch: 69 lần/phút, huyết áp: 77/48 mmHg, nhịp thở: 15 lần/phút, SpO2: 95% và nhiệt độ: 36,5o. Thăm khám lâm sàng thấy bụng mềm, không chướng, dấu véo da mất chậm. Tiền căn bệnh nhân không có bệnh lý nào ngoài ung thư đầu tụy.
Kết quả cận lâm sàng: Số lượng bạch cầu: 14.5 × 103/μL; hemoglobin: 10.9g/dL; số lượng tiểu cầu: 23 × 103/μL; AST: 68IU/L; ALT: 68IU/L; ALP: 747IU/L; protein toàn phần: 4.9g/dL; bilirubin: 1.6mg/dL; BUN: 99mg/dL; creatinine: 2.71mg/dL; amylase: 43IU/L; C-reactive protein: 15.6mg/dL; PT%: 53%; aPT: 37.2s. Kết quả CT scan bụng không cản quang phát hiện một vùng giảm đậm độ khoảng 30 mm, một vùng có mật độ hơi ở phân thùy gan 8 và một vùng có mật độ hơi trong tĩnh mạch gan giữa. Các bác sĩ đánh giá bệnh nhân có có bệnh cảnh sốc nhiễm trùng, phối hợp với hình ảnh CT scan đưa ra chẩn đoán: Sốc nhiễm trùng / Áp xe gan do vi khuẩn, và sau đó, bệnh nhân đã được truyền kháng sinh đường tĩnh mạch meropenem 1,5 g/ngày.
Hình 1. CT scan cho thấy: a, b: Vùng giảm đậm độ và vùng có mật độ hơi ở phân thùy 8 của gan. c: Vùng mật độ hơi trong tĩnh mạch gan giữa, nghĩ nhiều đến áp xe vỡ vào tĩnh mạch gan giữa.
Sau khi nhập viện vài ngày với kháng sinh trị liệu, tình trạng bệnh nhân đã dần dần cải thiện. Tuy nhiên, CT scan ngày thứ 8 lại phát hiện một huyết khối trong lòng tĩnh mạch gan giữa. Điều trị chống đông bằng heparin 15.000 đơn vị/ngày được bổ sung bên cạnh kháng sinh đường tĩnh mạch. CT scan tiếp đó vào ngày thứ 17 cho thấy kích thước khối áp xe đã giảm nhưng kích thước cục huyết khối lại lớn hơn một chút so với hình ảnh ban đầu. Phương án điều trị cũ vẫn được tiếp tục. Đến ngày thứ 25, trên CT scan kích thước khối áp xe đã giảm rõ rệt. Dù vậy, cục huyết khối vẫn phát triển ngày càng lớn thêm tới mức tiến vào tĩnh mạch chủ dưới gần tâm nhĩ phải. Xem xét đến nguy cơ thuyên tắc phổi, các bác sĩ đã quyết định tiến hành phẫu thuật lấy huyết khối. Và cũng trong khoảng thời gian này, kết quả cấy máu trả về là dương tính với Citrobacter freundii.
Hình 2. CT scan những ngày thứ 8. a: Kích thước khối áp xe giảm nhẹ. b: Huyết khối trong lòng tĩnh mạch gan giữa. c: Huyết khối phát triển đến tĩnh mạch chủ dưới.
Hình 3. CT scan ngày thứ 25. a: Kích thước khối áp xe giảm nhiều. b: Huyết khối lan đến tâm nhĩ phải.
Bệnh nhân sau đó được phẫu thuật lấy cục huyết khối ra khỏi lòng mạch có sử dụng máy tim phổi nhân tạo. Các bác sĩ rạch một đường mổ ở tâm nhĩ phải và tiến xuống lấy huyết khối tới tĩnh mạch gan giữa. Cục huyết khối có màu vàng và kết quả giải phẫu bệnh cho thấy cấu trúc xơ có lẫn tế bào bạch cầu đa nhân trung tính và đại thực bào. Theo đó, kết luận là huyết khối nhiễm trùng. Siêu âm tim qua thực quản trong lúc mổ thấy huyết khối động mạch phổi phải. CT scan trước đó không phát hiện huyết khối ở vị trí này nên các bác sĩ nghĩ đến huyết khối chỉ mới tạo lập từ sau khi lần chụp CT scan gần đây. Lập tức, các bác sĩ chuyển sang rạch một đường ở động mạch phổi phải và sử dụng Fogarty catheter để lấy huyết khối. Quá trình đưa catheter vào đã xảy ra biến chứng, máu từ động mạch phổi chảy vào phế quản và các bác sĩ đã quyết định cắt thùy dưới phổi phải để cầm máu, nhưng cuối cùng vẫn không có cục huyết khối nào được tìm thấy. Sau cùng, các bác sĩ chuyển xuống vùng bụng để phẫu tích tĩnh mạch gan giữa, sử dụng máy khâu để phòng ngừa huyết khối tái lập. Cuộc phẫu thuật kéo dài tổng cộng 14 tiếng đồng hồ.
Hình 4. a: Hình ảnh đại thể cục huyết khối b: Phẫu tích tĩnh mạch gan giữa, dùng máy khâu chỗ vỡ để phòng ngừa huyết khối tái phát.
Bệnh nhân cuối cùng cũng được xuất viện sau 10 tuần mặc dù đã phải trải qua suy hô hấp và đặt nội khí quản. Trước khi xuất viện, bệnh nhân được chụp CT scan một lần nữa để xác định chắc chắn áp xe đã biến mất hoàn toàn. bệnh nhân trải qua 18 tháng sau phẫu thuật mà không có dấu hiệu tái phát của cả áp xe lẫn huyết khối.
Áp xe gan do vi trùng xuất hiện ở 20 22 trên mỗi 100.000 bệnh nhân nhập viện mỗi năm, và độ tuổi trung bình của bệnh được báo cáo là 55,5 56,4. Bệnh có tỉ lệ đồng đều ở cả hai giới. Nguyên nhân có thể từ đường mật, từ tĩnh mạch cửa, từ động mạch gan, từ các tạng lân cận vỡ trực tiếp vào gan, u hạt mãn tính, chấn thương gan hay vô căn. Ba triệu chứng thường gặp nhất của bệnh lần lượt là sốt, đau bụng và gan to. Áp xe gan do vi trùng được điều trị bởi kháng sinh, có thể kết hợp với chọc dẫn lưu hoặc không. Có nhiều biến chứng của áp xe gan do vi trùng đã được báo cáo trong y văn như vỡ áp xe hay nhiễm trùng thần kinh trung ương thứ phát, nhưng biến chứng huyết khối tĩnh mạch chủ dưới vẫn còn rất hiếm. Trong khi một vài ca đã được báo cáo trên bệnh nhân áp xe gan do amip, huyết khối tĩnh mạch chủ dưới trên áp xe gan do vi trùng chỉ mới được báo cáo một ca, trong khi đây là biến chứng rất nguy hiểm đe dọa mạng sống của bệnh nhân do nguy cơ thuyên tắc phổi.
Riêng trường hợp trên huyết khối tĩnh mạch gan giữa và tĩnh mạch chủ dưới xảy ra trên bệnh nhân có tiền căn phẫu thuật cắt bỏ khối tá tụy, trong đó có nối gan hỗng tràng. Theo báo cáo thì có khoảng 6,4% bệnh nhân bị nhiễm trùng đường mật sau khi được nối gan hỗng tràng. Hơn nữa, trường hợp trên cấy máu dương tính với C. Freundii, một loại vi khuẩn đường ruột và cũng không có bằng chứng về chấn thương bụng, nhiễm trùng đường tiêu hóa khác ngoài gan mật hay bệnh u hạt mãn tính nên nghĩ nhiều đến nguyên nhân áp xe gan vi trùng từ căn nguyên đường mật.
Tam chứng Virchow mô tả ba nguyên nhân chính của huyết khối lòng mạch: Bất thường về thành phần máu, sự ứ trệ tuần hoàn và tổn thương thành mạch. Tác giả Jun đã từng báo cáo về tỉ lệ vỡ tự nhiên của áp xe gan do vi trùng là 3,8%. Xơ gan, áp xe sinh hơi, áp xe đường kính trên 6 cm, có du khuẩn đến cơ quan khác là các yếu tố nguy cơ gây vỡ áp xe gan đã được báo cáo. Trường hợp trên, CT scan lúc nhập viện cho thấy áp xe sinh hơi đã vỡ vào tĩnh mạch gan giữa. Tổn thương trực tiếp nội mô của tĩnh mạch gan giữa có thể là cơ chế tạo lập của huyết khối trong trường hợp này. Một báo cáo của Bagri cho rằng nhiễm trùng nội mô có khả năng là yếu tố quan trọng nhất của sự tạo thành huyết khối. Tóm lại, trường hợp nói trên có thể có ba yếu tố thúc đẩy huyết khối tạo lập: một là, tổn thương thành mạch; hai là, sự viêm nhiễm của nội mô tĩnh mạch và ba là, tình trạng mất nước của cơ thể.
Cho tới nay, phương pháp điều trị tối ưu cho biến chứng huyết khối tĩnh mạch chủ dưới của áp xe gan vi trùng vẫn chưa được tìm ra. Kiểm soát nhiễm trùng và điều trị kháng đông có thể giúp phòng ngừa sự thành lập và phát triển của huyết khối. Tuy nhiên, với một huyết khối có nguy cơ thuyên tắc phổi cao như huyết khối gần tâm nhĩ phải, cần xem xét phẫu thuật loại bỏ sớm dù tình trạng nhiễm trùng đã được kiểm soát bằng kháng sinh. Trường hợp trên huyết khối đã tiến đến gần tâm nhĩ phải đe dọa đến tính mạng bệnh nhân mặc dù đã được điều trị kháng sinh dài ngày nên các bác sĩ đã quyết định tiến hành phẫu thuật. Cuộc phẫu thuật tuy có nhiều khó khăn và cũng có biến chứng bất ngờ xảy ra do quá trình xoay chuyển của Fogarty catheter nhưng cuối cùng cũng đạt kết quả mong muốn.
Huyết khối tĩnh mạch chủ dưới do áp xe gan amip chỉ có một ca được báo cáo là đã điều trị thành công với phương pháp điều trị bảo tồn [sử dụng metronidazole, kháng đông kết hợp với chọc hút áp xe], những ca còn lại đều đã được điều trị phẫu thuật để lấy huyết khối. Hiệu quả của thuốc kháng đông trong điều trị huyết khối tĩnh mạch chủ do áp xe gan vi trùng tới nay vẫn chưa sáng tỏ. Trường hợp trên, mặc dù phương pháp điều trị phẫu thuật luôn có những nguy cơ tiềm ẩn, nhất là trên bệnh nhân cao tuổi, nhưng xem xét đến nguy cơ thuyên tắc phổi đe dọa mạng sống, các bác sĩ đã có quyết định mổ lấy huyết khối kịp thời để cứu sống bệnh nhân.
Đứng trước một bệnh nhân có áp xe gan do vi trùng, cần xem xét đến nguy cơ huyết khối tĩnh mạch gan và tĩnh mạch chủ dưới để có thái độ chẩn đoán và điều trị kịp thời. Điều trị bằng kháng đông trị liệu kết hợp với điều trị kiểm soát, đẩy lùi ổ áp xe và phẫu thuật khi cần thiết.
Nguồn: //www.surgicalcasereports.com/content/1/1/77