BS. Thái Đình Hạ Thy -
Nhiễm trùng huyết ở bệnh nhân xơ gan có liên quan đến tỷ lệ tử vong cao. Đáp ứng miễn dịch suy giảm là nguyên nhân làm tăng nguy cơ nhiễm trùng ở những bệnh nhân này. Những thay đổi về huyết động và hệ thống gợi ý nhiễm trùng huyết có thể được quan sát thấy ở bệnh nhân xơ gan khi không có nhiễm trùng; do đó, chẩn đoán và điều trị nhiễm trùng huyết có thể bị trì hoãn. Việc quản lý tối ưu bệnh nhân nặng bị nhiễm trùng huyết và xơ gan chưa được thiết lập tốt và thường được lấy từ các hướng dẫn đồng thuận và khuyến cáo của chuyên gia về quản lý bệnh nhân không xơ gan có nhiễm trùng huyết. Mặc dù thiếu bằng chứng, đề xuất một cách tiếp cận thực dụng hiện đại để quản lý nhiễm trùng huyết ở bệnh nhân xơ gan, bao gồm lựa chọn dịch truyền, thuốc vận mạch và kháng sinh.
Nhiễm trùng huyết là một phần của phổ bệnh từ nhiễm trùng đến sốc nhiễm trùng và vẫn là một vấn đề chăm sóc sức khỏe lớn trên toàn thế giới. 1 Xơ gan được xác định là một yếu tố nguy cơ tử vong độc lập ở bệnh nhân sốc nhiễm trùng [tỷ lệ chênh = 2,5 [2,3; 2,8]]. 1 Sự phát triển của nhiễm trùng huyết ở bệnh nhân xơ gan làm tăng đáng kể tỷ lệ tử vong ngắn hạn và dài hạn. Những thay đổi về huyết động và miễn dịch toàn thân quan sát được ở bệnh xơ gan có khả năng ảnh hưởng đến kết quả và do đó xử trí nhiễm trùng huyết và sốc nhiễm trùng. Trong khi việc chăm sóc bệnh nhân nặng bị nhiễm trùng huyết đã được thiết lập tốt trong dân chúng nói chung, 4Có một số ít nghiên cứu ở bệnh nhân xơ gan. Mặc dù kết quả của bệnh nhân xơ gan và sốc nhiễm trùng được cải thiện trong những thập kỷ qua, tỷ lệ tử vong tại đơn vị chăm sóc đặc biệt [ICU] vẫn cao tới 65%.
Định nghĩa
Các định nghĩa được chấp nhận rộng rãi là quan trọng để quản lý và nghiên cứu nhiễm trùng huyết. Người ta đã công nhận rằng tiêu chí hội chứng phản ứng viêm hệ thống [SIRS], tiêu chuẩn trước đây được sử dụng để chẩn đoán nhiễm trùng huyết, có thể được đáp ứng ngay cả khi không có nhiễm trùng huyết, và ý nghĩa tiên lượng của nó vẫn chưa rõ ràng. Do đó, vào năm 2016, một nhóm đặc nhiệm mới được triệu tập bởi Hiệp hội Y học Chăm sóc Quan trọng Châu Âu và Hoa Kỳ đã định nghĩa nhiễm trùng huyết là “rối loạn chức năng cơ quan đe dọa tính mạng do phản ứng của vật chủ bị rối loạn điều chỉnh với nhiễm trùng. Rối loạn chức năng cơ quan được định nghĩa là sự gia tăng điểm số Đánh giá Thất bại Nội tạng Tuần tự [SOFA] ≥2 điểm [Bảng 1]. Cuối cùng, sốc nhiễm trùng được xác định bởi yêu cầu của thuốc vận mạch để duy trì áp lực động mạch trung bình [MAP] ≥65 mm Hg và mức lactate huyết thanh> 2 mmol / L.
Bảng 1. Điểm SOFA
- * Có hỗ trợ hô hấp.
- † Theo dõi trong ít nhất 1 giờ.
Điều quan trọng là phải chỉ ra rằng vẫn còn những hạn chế liên quan đến việc chẩn đoán các hội chứng này. Đầu tiên, các bác sĩ lâm sàng không có sự hiểu biết đầy đủ về quá trình viêm trong quá trình phát triển của nhiễm trùng huyết [Hình 1 ]; thứ hai, không có tiêu chí lâm sàng, sinh học, hình ảnh hoặc xét nghiệm đơn giản và rõ ràng nào xác định riêng một bệnh nhân nhiễm trùng huyết với mức độ tin cậy cao.
Xơ gan là một yếu tố nguy cơ độc lập đối với nhiễm trùng huyết và tử vong do nhiễm trùng huyết. Tiêu chuẩn chẩn đoán nhiễm trùng huyết và sốc nhiễm trùng trước đây và hiện tại bao gồm những thay đổi sinh lý thường thấy ở bệnh nhân xơ gan lúc ban đầu, làm giảm độ chính xác của chẩn đoán nhiễm trùng huyết ở những bệnh nhân này. Giảm số lượng bạch cầu do chứng cường lách, nhịp tim nhanh ban đầu thứ phát do quá tải tuần hoàn và tăng thông khí do bệnh não gan [HE] ảnh hưởng đến khả năng áp dụng các tiêu chí SIRS. [Hình 2 và Bảng 2 ]. Bất chấp những lo ngại này, sự hiện diện của hai hoặc nhiều tiêu chí SIRS có liên quan đến kết quả kém ở bệnh nhân xơ gan.
Bảng 2. Các thay đổi sinh lý trong tiêu chí xơ gan và SIRS
- Viết tắt: WBC, số lượng bạch cầu.
Nhiễm trùng huyết ở bệnh nhân xơ gan có thể dẫn đến rối loạn chức năng gan cấp tính, một tình trạng được xác định là suy gan mãn tính cấp tính [ACLF]. 12 ACLF được mô tả là “hội chứng ở những bệnh nhân bị bệnh gan mãn tính có hoặc không có bệnh xơ gan đã được chẩn đoán trước đó, được đặc trưng bởi sự mất bù cấp tính ở gan dẫn đến suy gan [vàng da và kéo dài thời gian prothrombin] và một hoặc nhiều suy cơ quan ngoài gan có liên quan với tỷ lệ tử vong gia tăng trong khoảng thời gian 28 ngày và lên đến 3 tháng kể từ khi khởi phát. ” Nhiễm trùng huyết là chìa khóa quan trọng của ACLF, chiếm khoảng 25% ‐30% các trường hợp. Đánh giá tình trạng suy các cơ quan của SOFA [Bảng1 ] điểm số, theo định nghĩa mới về nhiễm trùng huyết, không tính đến các yếu tố liên quan đến bệnh gan mãn tính, bao gồm giảm tiểu cầu, HE và MAP thấp. Một hệ thống tính điểm điều chỉnh các yếu tố này ở bệnh nhân ACLF gần đây đã được đề xuất ; tuy nhiên, nó vẫn chưa được xác nhận để chẩn đoán nhiễm trùng huyết ở bệnh nhân xơ gan. Hơn nữa, nồng độ lactate trong huyết thanh được cho là sẽ cao hơn ở người xơ gan, do khả năng thanh thải lactate ở gan bị suy giảm.
Xử trí ban đầu bệnh nhân xơ gan và nhiễm trùng huyết
Tương tự như những bệnh nhân không bị xơ gan, việc sử dụng sớm kháng sinh, truyền dịch, thuốc vận mạch và kiểm soát nguồn lây nhiễm là nền tảng của xử trí nhiễm trùng huyết. Các phương pháp nhằm điều trị bệnh gan tiềm ẩn sẽ không được thảo luận.
Hình 1
Hình 2
THEO DÕI HUYẾT ĐỘNG
Mục tiêu của hồi sức truyền dịch là phục hồi tưới máu sớm để ngăn ngừa và hạn chế rối loạn chức năng cơ quan đích.. Trong vài năm, phác đồ điều trị theo mục tiêu sớm [EGDT] đã được chấp nhận rộng rãi như là tiêu chuẩn vàng để xử trí ban đầu sốc nhiễm trùng. Tuy nhiên, các thử nghiệm ngẫu nhiên lớn, đa trung tâm, gần đây không tìm thấy sự khác biệt đáng kể về tỷ lệ tử vong giữa EGDT và chăm sóc thường xuyên. Cần phải nhấn mạnh rằng chỉ có một số ít bệnh nhân bị xơ gan đơn thuần. Hiện nay, chiến lược được chấp nhận nhiều nhất để xử trí nhiễm trùng huyết sớm là kết hợp giữa EGDT và các thông số sinh lý, chẳng hạn như lượng nước tiểu, độ thanh thải lactate và sử dụng kháng sinh, trong vòng 1 giờ sau khi xuất hiện. Điều quan trọng cần nhấn mạnh rằng tất cả các thông số nói trên thường không bình thường lúc ban đầu ở bệnh nhân xơ gan.
Giảm tuần hoàn mạch máu và tăng động lực tuần hoàn, đặc điểm của xơ gan tiến triển, dẫn đến chỉ số tim cao, sức cản mạch hệ thống thấp, MAP thấp hơn và độ bão hòa oxy tĩnh mạch trung tâm cao hơn. Ở bệnh nhân xơ gan, áp lực tĩnh mạch trung tâm [CVP] có thể phản ánh áp lực trong ổ bụng tăng lên, và các phép đo có thể gây hiểu nhầm khi đánh giá tình trạng thể tích. Việc đo áp lực trong ổ bụng một cách hệ thống [ví dụ, áp lực bàng quang] hiện không được khuyến khích để xác định nhu cầu chọc hút dịch ở bệnh nhân cổ trướng. Thay vào đó, một liệu pháp nội soi điều trị nên được xem xét dựa trên các kết quả khám sức khỏe về cổ trướng lớn hoặc căng. Ở những bệnh nhân không có cổ trướng, biến thiên hô hấp của tĩnh mạch chủ dưới [IVC] được coi là cách chính xác nhất để đo khả năng đáp ứng dịch. Sự thay đổi> 12% ‐18% ở bệnh nhân thở máy và> 40% ở bệnh nhân thở tự nhiên, và sự gia tăng thời gian vận tốc đường ra thất trái tích hợp> 12% khi nâng chân thụ động, 29 người đáp ứng dịch riêng biệt với người không đáp ứng. . Hiện nay, sử dụng siêu âm tim để hướng dẫn hồi sức thể tích được khuyến khích ở bệnh nhân nhiễm trùng huyết ; tuy nhiên, vai trò của các thông số này ở bệnh nhân xơ gan vẫn chưa được xác định. Việc sử dụng chỉ số thu gọn IVC ở bệnh nhân xơ gan có thể đặc biệt khó khăn vì áp lực ổ bụng tăng lên ở bệnh nhân cổ trướng thể tích lớn, trong đó đường kính IVC có thể giảm giả và khả năng xẹp có thể bị loại bỏ. Vì vậy, các thông số siêu âm tim nên được đánh giá lý tưởng nhất sau khi làm thủ thuật để có kết quả đáng tin cậy hơn.
Lactate máu thường được sử dụng như một dấu hiệu gián tiếp của tình trạng thiếu oxy mô trong nhiễm trùng huyết và hiện là một phần của định nghĩa sốc nhiễm trùng. Sự chuyển hóa lactate ở gan thường bị suy giảm ở bệnh nhân xơ gan, và nồng độ lactate trong huyết thanh nên được diễn giải một cách thận trọng ở nhóm đối tượng này [Hình 3 ]. Các phép đo lactate nối tiếp có khả năng cung cấp nhiều thông tin hơn và xu hướng có thể tương quan tốt hơn với tỷ lệ sống sót. Tuy nhiên, điều quan trọng cần nhấn mạnh là tăng lactate [> 2 mmol / L] ở bệnh nhân xơ gan không ổn định về huyết động nên được cho là do sốc nhiễm trùng cho đến khi được chứng minh ngược lại. Các dấu hiệu bổ sung của tình trạng thiếu oxy mô, bao gồm điểm đốm da [điểm ≥2] và độ bão hòa oxy mô [StO đầu gối2