INH được uống một lần/ngày, có sự thâm nhập mô tốt [kể cả dịch não tuỷ], và có tính diệt khuẩn cao. Nó vẫn là loại thuốc có hiệu quả nhất và ít tốn kém nhất để điều trị lao. Thập kỷ của việc sử dụng không kiểm soát - thường là liệu pháp đơn trị - ở nhiều nước [đặc biệt ở Đông Á] đã làm tăng đáng kể tỷ lệ các chủng kháng thuốc. Ở Mỹ, khoảng 10% số chủng kháng INH.
Tác dụng ngoại ý của isoniazid bao gồm phát ban, sốt, và hiếm khi là thiếu máu và mất bạch cầu hạt. INH gây ra tình trạng tăng men aminotransferase không triệu chứng, tạm thời ở khoảng 20% bệnh nhân và viêm gan siêu vi [thường hồi phục] trong khoảng 1/1000. Viêm gan lâm sàng xảy ra thường xuyên hơn ở bệnh nhân > 35 tuổi, nghiện rượu, phụ nữ sau sinh và bệnh nhân mắc bệnh gan mãn tính. Không nên kiểm tra chức năng gan hàng tháng trừ khi bệnh nhân có các yếu tố nguy cơ mắc bệnh gan. Bệnh nhân mệt mỏi không rõ nguyên nhân, chán ăn, buồn nôn, nôn hoặc vàng da có thể bị nhiễm độc gan; tạm ngừng điều trị và thực hiện các xét nghiệm chức năng gan. Những người có triệu chứng và tăng aminotransferase đáng kể [hoặc tăng không có triệu chứng > 5 lần bình thường] theo định nghĩa có độc tính trên gan và ngừng sử dụng INH.
Sau khi hồi phục từ các triệu chứng và tăng men aminotransferase nhẹ, bệnh nhân có thể được thử một cách an toàn với một nửa liều trong 2 đến 3 ngày. Nếu liều này được dung nạp [thường ở khoảng một nửa số bệnh nhân], có thể bắt đầu lại toàn bộ liều với sự theo dõi chặt chẽ để tái phát các triệu chứng và suy giảm chức năng gan. Nếu bệnh nhân đang dùng INH, RIF và PZA, tất cả các loại thuốc đều phải dừng lại, và thử với mỗi loại thuốc riêng biệt. INH hay PZA, chứ không phải RIF, là nguyên nhân gây độc gan nhiều hơn.
Bệnh thần kinh ngoại vi có thể là kết quả của pyridoxin do INH gây ra [vitamin B6], rất có thể ở phụ nữ mang thai hoặc cho con bú sữa mẹ, bệnh nhân suy dinh dưỡng, bệnh nhân đái tháo đường hoặc nhiễm HIV, người nghiện rượu, bệnh nhân ung thư hoặc chứng nôn và người cao tuổi. Liều hàng ngày của pyridoxine 25 đến 50 mg có thể ngăn ngừa biến chứng này, mặc dù pyridoxine thường không cần thiết ở trẻ em và người lớn trẻ khỏe mạnh.
INH trì hoãn chuyển hóa gan của phenytoin, cần giảm liều. Nó cũng có thể gây ra một phản ứng mạnh với disulfiram, một loại thuốc đôi khi được sử dụng cho nghiện rượu. INH là an toàn trong thai kỳ.
RIF, dùng đường uống, có hoạt tính diệt khuẩn, được hấp thu tốt, thấm sâu vào tế bào và dịch não tuỷ, và hoạt động nhanh. Nó cũng loại bỏ các sinh vật ngủ trong các đại thực bào hoặc các tổn thương có thể gây ra sự tái phát trễ. Do đó, RIF nên được sử dụng trong suốt quá trình điều trị.
Tác dụng ngoại ý của rifampin bao gồm vàng da tắc nghẽn [hiếm gặp], sốt, giảm tiểu cầu và suy thận. RIF có tỷ lệ hít độc gan thấp hơn INH. Tương tác thuốc phải được xem xét khi sử dụng RIF. Nó làm tăng tốc độ trao đổi chất chống đông máu, thuốc ngừa thai, corticosteroid, digitoxin, thuốc hạ đường huyết uống, methadone và nhiều loại thuốc khác. Sự tương tác của rifamycins và nhiều thuốc kháng vi rút đặc biệt phức tạp; kết hợp sử dụng đòi hỏi ý kiến chuyên gia. RIF là an toàn trong thai kỳ.
Các rifamycins mới hơn sau đây có sẵn cho các tình huống đặc biệt:
Rifabutin được sử dụng cho bệnh nhân dùng thuốc [đặc biệt là thuốc kháng retrovirus] có tương tác không được chấp nhận với RIF. Hoạt tính của nó tương tự như RIF, nhưng nó ảnh hưởng đến sự trao đổi chất của các loại thuốc khác ít hơn. Khi dùng với clarithromycin hoặc fluconazole, rifabutin có liên quan đến viêm màng bồ đào.
Rifapentine được sử dụng trong một liều/tuần phác đồ [xem Bảng: Liều dùng thuốc chống lao hàng thứ nhất đường uống Liều dùng thuốc chống lao hàng thứ nhất đường uống
] nhưng không được sử dụng ở trẻ em hoặc bệnh nhân nhiễm HIV [do tỷ lệ thất bại điều trị không được chấp nhận] hoặc lao ngoài phổi. Nó cũng được sử dụng trong một liều DOT 12 liều, một lần/tuần với INH để dự phòng lao. Sự kết hợp điều trị dự phòng này không khuyến cáo cho những bệnh nhân < 2 tuổi, nhiễm HIV được điều trị bằng thuốc kháng virut, phụ nữ mang thai hoặc phụ nữ mong muốn có thai trong quá trình điều trị vì sự an toàn của những nhóm này không được biết đến.
Pyrazinamide [PZA] là một loại thuốc diệt khuẩn đường uống. Khi được sử dụng trong thời gian 2 tháng điều trị ban đầu, nó rút ngắn thời gian trị liệu xuống còn 6 mo và ngăn cản sự phát triển của đề kháng với RIF.
Các tác dụng phụ chính của pyrazinamide là gây khó chịu về GI và viêm gan. Nó thường gây tăng axit uric máu, thường nhẹ và hiếm khi gây ra bệnh gút. PZA thường được sử dụng trong thai kỳ, nhưng sự an toàn của nó vẫn chưa được xác nhận.
Ethambutol [EMB] được cho uống và được dung nạp tốt nhất trong các thuốc hàng thứ nhất. Độc tính chính của nó là viêm thần kinh thị giác, thường gặp ở liều cao hơn [ví dụ 25 mg/kg] và ở bệnh nhân suy giảm chức năng thận. Bệnh nhân bị viêm thần kinh thị giác ban đầu ban đầu không có khả năng phân biệt màu xanh lá cây với màu xanh lá cây, tiếp theo là sự suy giảm thị lực. Bởi vì cả hai triệu chứng đều có thể hồi phục nếu phát hiện sớm, bệnh nhân cần phải có một xét nghiệm cơ bản về thị lực và nhìn màu sắc và cần được thẩm vấn hàng tháng về tầm nhìn của họ. Bệnh nhân dùng EMB> 2 tháng hoặc liều cao hơn những người được liệt kê trong bảng trên nên kiểm tra thị giác và kiểm tra thị lực hàng tháng. Cần thận trọng nếu giao tiếp bị giới hạn bởi các rào cản về ngôn ngữ và văn hoá. Vì những lý do tương tự, EMB thường tránh ở trẻ nhỏ, những người không thể đọc biểu đồ mắt nhưng có thể được sử dụng nếu cần thiết do kháng thuốc hoặc không dung nạp thuốc. Một loại thuốc khác được thay thế cho EMB nếu viêm dây thần kinh thị giác xảy ra. EMB có thể được sử dụng an toàn trong thai kỳ. Sự kháng thuốc đối với EMB ít phổ biến hơn so với các loại thuốc hàng thứ nhất khác.
Cập nhật: 15:37 - 23/03/2021 | Lần xem: 6647
Lao là một bệnh lý nghiêm trọng và việc điều trị lao là một quá trình lâu dài, người bệnh cần tuân thủ nghiêm ngặt theo các chỉ định của bác sĩ để có kết quả điều trị tốt nhất.
Mục đích điều trị lao
Mục đích của phác đồ điều trị lao là tiêu diệt hết vi khuẩn lao ở tổn thương, chữa khỏi cho bệnh nhân, tránh tái phát, hạn chế biến chứng và tử vong. Đồng thời cắt đứt nguồn lây vi khuẩn lao cho cộng đồng. Muốn đạt được mục đích đã đề ra thì việc quan trọng cần thực hiện là phải tuân thủ các nguyên tắc điều trị.
Nguyên tắc điều trị lao
Phối hợp các thuốc chống lao: Mỗi loại thuốc chống lao có tác dụng khác nhau trên vi khuẩn lao [diệt khuẩn, kìm khuẩn, môi trường vi khuẩn], do vậy phải phối hợp các thuốc chống lao. Với lao còn nhậy cảm với thuốc: phối hợp ít nhất 3 loại thuốc chống lao trong giai đoạn tấn công và ít nhất 2 loại trong giai đoạn duy trì. Với bệnh lao đa kháng: phối hợp ít nhất 5 thuốc có hiệu lực.
Phải dùng thuốc đúng liều: Các thuốc chống lao tác dụng hiệp đồng, mỗi thuốc có một nồng độ tác dụng nhất định. Nếu dùng liều thấp sẽ không hiệu quả và dễ tạo ra các chủng vi khuẩn kháng thuốc, nếu dùng liều cao dễ gây tai biến. Đối với lao trẻ em cần được điều chỉnh liều thuốc hàng tháng theo cân nặng. Do đó cần tuân thủ đúng liều lượng do bác sỹ chỉ định.
Phải dùng thuốc đều đặn: Các thuốc chống lao phải được uống cùng một lần vào thời gian nhất định trong ngày và xa bữa ăn để đạt hấp thu thuốc tối đa. Với bệnh lao đa kháng: dùng thuốc 6 ngày/tuần, đa số thuốc dùng 1 lần vào buổi sáng.
Phải dùng thuốc đủ thời gian và theo 2 giai đoạn tấn công và duy trì: Giai đoạn tấn công kéo dài 2, 3 tháng nhằm tiêu diệt nhanh số lượng lớn vi khuẩn có trong các vùng tổn thương để ngăn chặn các vi khuẩn lao đột biến kháng thuốc. Giai đoạn duy trì kéo dài 4 đến 6 tháng nhằm tiêu diệt triệt để các vi khuẩn lao trong vùng tổn thương để tránh tái phát. Với bệnh lao đa kháng: Phác đồ điều trị chuẩn ngắn hạn từ 9 -11 tháng có giai đoạn tấn công 4-6 tháng, phác đồ điều trị chuẩn 20 tháng có thời gian tấn công 8 tháng. Phác đồ cá nhân có thể thay đổi thời gian sử dụng của từng loại thuốc tùy thuộc vào kết quả kháng sinh đồ, đáp ứng điều trị, tiền sử điều trị và khả năng dung nạp thuốc của bệnh nhân
Các phác đồ điều trị lao Dựa vào tiền sử bệnh, tình trạng diễn tiến bệnh cũng như cơ địa của mỗi bệnh nhân mà bác sĩ có thể lựa chọn một trong các phác đồ điều trị lao theo hướng dẫn của Bộ Y tế. Hiện có 4 phác đồ điều trị lao được đặt tên là A1, A2, B1, B2.
Phác đồ A1: Được chỉ định cho các trường hợp bệnh lao ở người lớn chưa được điều trị bao giờ hoặc đã từng điều trị nhưng thời gian dưới 1 tháng. Bệnh nhân uống thuốc hàng ngày và liên tục trong 6 tháng.
Phác đồ A2: Dùng cho các trường hợp bệnh lao ở trẻ em chưa được điều trị bao giờ hoặc đã từng điều trị nhưng thời gian dưới 1 tháng. Bệnh nhân uống thuốc hàng ngày và liên tục trong 6 tháng.
Phác đồ B1, B2: Chỉ định trong lao màng não, lao xương khớp và lao hạch người lớn.. Bệnh nhân uống thuốc hàng ngày và liên tục trong 12 tháng.
Điều trị lao kháng thuốc
Kháng thuốc là hiện tượng vi khuẩn không bị ảnh hưởng bởi tác dụng của thuốc. Vi khuẩn lao do có tính đột biến kháng thuốc nên nếu điều trị lao không đúng nguyên tắc sẽ dễ dẫn tới lao kháng thuốc. Nếu bệnh nhân nhiễm lao kháng thuốc cần tuân thủ nghiêm các nguyên tắc điều trị. Thời gian điều trị tấn công và duy trì tùy thuộc vào đáp ứng của người bệnh. Thông thường là tấn công 8 tháng, tổng thời gian điều trị là 20 tháng. Bệnh nhân sẽ được tTheo dõi chặt chẽ các tai biến, biến chứng. Thực hiện điều trị toàn thân, điều trị các biến chứng.
Điều trị lao tiềm ẩn
Phác đồ điều trị lao tiềm ẩn được chỉ định để điều trị ngăn chặn sự phát triển bệnh lao ở những người có nguy cơ khởi phát bệnh lao cao. Những đối tượng này có thể là người có hệ miễn dịch suy giảm, bệnh nhân HIV đã được sàng lọc hiện không mắc bệnh lao, trẻ em dưới 5 tuổi và trẻ 0-14 tuổi nhiễm HIV sống cùng nhà với người bệnh lao phổi. Phác đồ điều trị thực hiện uống một lần duy nhất vào một giờ nhất định trong ngày [thường uống trước bữa ăn 1 giờ]. Dùng thuốc hằng ngày trong vòng 6 tháng.
Lao là một bệnh lý nghiêm trọng và việc điều trị lao là một quá trình lâu dài, người bệnh cần tuân thủ nghiêm ngặt theo các chỉ định của bác sĩ để có kết quả điều trị tốt nhất. Bệnh nhân nên dùng thuốc theo đúng lịch và chính xác theo liều lượng được chỉ định, không tự ý ngưng thuốc, tái khám đúng hẹn, liên hệ ngay với bác sĩ khi có các dấu hiệu bất thường [sốt, ho, ớn lạnh, đàm có máu,…]. Bên cạnh đó người bệnh cũng nên chủ động giữ gìn sức khỏe, tránh lây nhiễm bệnh cho người khác để đảm bảo an toàn chung cho cộng đồng cũng như bản thân người bệnh.
BS. Nguyễn Thị Minh Khai – Bệnh viện Phạm Ngọc Thạch.