Hướng dẫn sử dụng kháng sinh Bệnh viện Chợ Rẫy 2022
Hướng dẫn sử dụng kháng sinh BV Chợ Rẫy
Bạn đang xem bản rút gọn của tài liệu. Xem và tải ngay bản đầy đủ của tài liệu tại đây (1.11 MB, 44 trang ) BỘ Y TẾ học của bệnh viện năm 2012, cùng với việc phân tầng nguy cơ nhiễm khuẩn đa kháng trên bệnh nhân; quyển Hướng Dẫn Sử Dụng Kháng Sinh được biên soạn với 5 phác đồ điều trị của các loại nhiễm khuẩn thường gặp tại các khoa ICU, khoa cấp cứu và các khoa lâm sàng gồm: nhiễm khuẩn huyết, nhiễm khuẩn hô hấp, nhiễm khuẩn tiết niệu, nhiễm khuẩn ổ bụng, nhiễm khuẩn da và mô mềm đồng thời cập nhật các phác đồ kháng sinh dự phòng trong phẫu thuật với mong muốn giúp các bác sĩ chọn lựa, sử dụng kháng sinh hợp lý để điều trị bệnh nhiễm khuẩn một cách tốt nhất, góp phần nâng cao chất lượng điều trị, tiết kiệm chi phí và giảm đến mức thấp nhất khả năng đột biến kháng thuốc của vi khuẩn. Đây là lần ấn bản đầu tiên quyển Hướng dẫn sử dụng kháng sinh nên việc soạn thảo chắc chắn sẽ chưa đầy đủ và có nhiều thiếu sót. Rất mong sự đóng góp ý kiến của quí đồng nghiệp để có thể sửa đổi và hoàn chỉnh trong lần xuất bản sau. GIÁM ĐỐC BỆNH VIỆN CHỢ RẪY PGS.TS. NGUYỄN TRƯỜNG SƠN 1 Ban soạn thảo Chủ nhiệm: PGS.TS. Nguyễn Trường Sơn Biên soạn: PGS.TS. Nguyễn Văn Khôi PGS.TS. Trần Minh Trường PGS.TS. Trần Quyết Tiến TS.BS. Phạm Thị Ngọc Thảo PGS.TS. Trần Quang Bính BSCK1. Trần Thị Thanh Nga PGS.TS. Lê Thị Anh Thư PGS.TS. Trần Văn Ngọc BSCK2. Phan Thị Xuân BSCK2. Châu Thị Kim Liên TS.BS. Thái Minh Sâm TS.BS. Lâm Việt Trung BSCK2. Đoàn Tiến Mỹ BSCK2. Phạm Trí Dũng TS.BS. Hoàng Lan Phương ThS.BS. Lâm Văn Hoàng BSCK1. Phạm Thanh Việt DS. Trần Đăng Trình 2 MỤC LỤC 1. Hướng dẫn chung trang 04 2. Thực hành tốt sử dụng kháng sinh trang 05 3. Theo dõi điều trị trang 06 4. Phân tầng nguy cơ bệnh nhân trang 07 5. Kháng sinh điều trị nhiễm khuẩn hô hấp tại ICU trang 09 6. Kháng sinh điều trị nhiễm khuẩn huyết tại ICU trang 10 7. Kháng sinh điều trị nhiễm khuẩn da và mô mềm tại ICU trang 11 8. Kháng sinh điều trị nhiễm khuẩn huyết tại các khoa lâm sàng trang 12 9. Kháng sinh điều trị nhiễm khuẩn hô hấp tại các khoa lâm sàng trang 13 10. Kháng sinh điều trị nhiễm khuẩn ổ bụng tại các khoa lâm sàng trang 14 11. Kháng sinh điều trị nhiễm khuẩn tiết niệu tại các khoa lâm sàng trang 15 12. Kháng sinh điều trị nhiễm khuẩn da và mô mềm tại các khoa lâm sàng trang 16 13. Kháng sinh điều trị nhiễm khuẩn huyết tại khoa cấp cứu trang 17 14. Kháng sinh điều trị nhiễm khuẩn da và mô mềm tại khoa cấp cứu trang 18 15. Kháng sinh điều trị nhiễm khuẩn kỵ khí tại BV Chợ Rẫy trang 19 16. Ghi chú dành cho các phác đồ kháng sinh trang 20 17. Điều trị viêm phúc mạc trên bệnh nhân lọc màng bụng liên tục di động (CAPD) trang 21 18. Kháng sinh trong lọc màng bụng trang 22 19. Khuyến cáo kháng sinh dự phòng trong phẫu thuật trang 25 20. Chỉ định thuốc kháng nấm dự phòng cho bệnh nhân nguy cơ nhiễm nấm xâm lấn trang 29 21. Liều thường dùng của một số kháng sinh trang 30 22. Liều tối đa trong ngày của một số kháng sinh trang 32 23. Phụ lục 1: Tầm quan trọng của KSNK trong việc hạn chế VK kháng thuốc trang 34 24. Phụ lục 2: Quy trình rửa tay thường quy (BYT) trang 35 25. Phụ lục 3: 5 thời điểm rửa tay trang 36 26. Phụ lục 4: Phòng ngừa lây truyền qua đường tiếp xúc trang 37 27. Các chữ viết tắt trang 38 28. Tài liệu tham khảo trang 39 3 HƯỚNG DẪN CHUNG Hướng dẫn sử dụng kháng sinh này gồm 3 phần: 1. Các nguyên tắc chung của kháng sinh liệu pháp và phân tầng nguy cơ bệnh nhân 2. Các phác đồ hướng dẫn chọn kháng sinh cho từng loại bệnh nhiễm khuẩn 3. Bảng tham khảo liều lượng các kháng sinh thường dùng Các bước cần tuân thủ khi dùng phác đồ: 1. Xác định loại nhiễm khuẩn: nhiễm khuẩn huyết, nhiễm khuẩn hô hấp, nhiễm khuẩn ổ bụng, nhiễm khuẩn đường tiết niệu, nhiễm khuẩn da - mô mềm 2. BN thuộc khoa hồi sức tích cưc̣ hay khoa lâm sàng 3. Xem trang phác đồ phù hợp loại nhiễm khuẩn 4. Đánh giá bên ̣ h nhân thuộc nhóm nguy cơ nào 1, 2, 3 theo phân tầng nguy cơ 5. Tham khảo hướng dẫn chọn kháng sinh ban đầu tương ứng a. Được xây dựng dựa trên khả năng gây bệnh và độ nhạy cảm của vi khuẩn của từng loại bệnh nhiễm khuẩn b. Nếu phác đồ có nhiều lựa chọn, ưu tiên chon ̣ kháng sinh có độ nhạy cảm cao hơn và kết hợp với kinh nghiệm của bác sĩ điều trị 6. Trước khi điều trị kháng sinh cần lấy bệnh phẩm gửi cấy và làm kháng sinh đồ 7. Khi có kết quả kháng sinh đồ a. Xem xét nên tiếp tục hoặc thay đổi kháng sinh trị liệu ban đầu b. Ưu tiên chon ̣ kháng sinh phổ hẹp và nhạy hơn (có thể tham khảo ý kiến bác sĩ khoa nhiễm, vi sinh, và dược sĩ lâm sàng) 8. Trong mọi tình huống, cần dựa vào tình trạng lâm sàng của bệnh nhân. 4 THỰC HÀNH TỐT SỬ DỤNG KHÁNG SINH Việc chỉ định kháng sinh cần xem xét thêm các vấn đề sau: 1. Tình trạng bệnh lý có cần chỉ định kháng sinh? 2. Đã lấy những bệnh phẩm nào để gửi xét nghiệm vi sinh, cấy và làm kháng sinh đồ? 3. Tác nhân gây bên ̣ h có khả năng là loại vi trùng nào? 4. Những yếu tố của người bệnh: tình trạng mẫn cảm, miễn dịch, bệnh gan, thận, có thai, cho con bú, trẻ em, người cao tuổi… 5. Nếu có nhiều kháng sinh có sẵn thì sẽ chọn loại kháng sinh nào trên cơ sở các yếu tố độ nhạy cảm của thuốc, tỉ lệ đề kháng của vi khuẩn với kháng sinh được chọn, dược động học, dược lực học, tương tác thuốc, độc tính, chi phí, phổ của kháng sinh. 6. Rà soát các yếu tố có ảnh hưởng đến việc chọn KS, kiểm tra liều dùng, đường dùng thuốc, nếu không chắc chắn cần tham khảo ý kiến của chuyên gia bên ̣ h truyền nhiễm, dược lâm sàng hoặc tra cứu danh bạ. 7. Tuân thủ quy định của BV về việc chọn KS, nếu có thay đổi cần có lý do cụ thể. Ngay khi có kết quả KSĐ, BS điều trị cần xem xét xuống thang điều trị với KS nhạy cảm và phổ hẹp hơn (nếu cần, tham khảo ý kiến bác sĩ vi sinh, truyền nhiêm ̃ , kiểm soát NK...). 8. Việc dùng KS cần được đánh giá lại mỗi ngày; và ngưng KS ở thời điểm thích hợp để hạn chế phát triển đề kháng kháng sinh có khả năng xảy ra trong quá trình điều trị kéo dài. Các KS tĩnh mạch có thể chuyển thay thế bằng KS uống sau khi có đáp ứng lâm sàng, bệnh nhân có thể uống đươc̣ , và không có vấn đề gì liên quan đến hấp thu thuốc. 9. Một số hướng dẫn cho liệu pháp xuống thang / lên thang: Nếu là VK Gr(-) tiết ESBL, cân nhắc việc chọn lựa Carbapenem (nhóm I); Piperacillin-Tazobactam và Cefoperazone-Sulbactam trên cơ sở mức độ nhạy cảm của kháng sinh, kết quả vi sinh học và kháng sinh đồ. Trường hợp tác nhân là Pseudomonas / Acinetobacter đa kháng hoặc kháng rộng (MDR, XDR); cần phối hợp Colistin với Carbapenem II hoặc các KS có mức đề kháng thấp hơn (ứng dụng các nguyên tắc PK/PD, cần thảo luận với bác sĩ chuyên khoa vi sinh, truyền nhiễm, dược lâm sàng). 10. Hạn chế sử dụng Vancomycin, chỉ định trong môṭ số trường hợp có nguy cơ đặc biệt và khi có kết quả vi sinh xác định tác nhân gây bệnh là MRSA. 11. Cần thiết thực hiện đầy đủ các bước giúp chẩn đoán, tiên lượng bệnh lý nhiễm khuẩn 5 5 THEO DÕI ĐIỀU TRỊ ̣ chỉ định KS cần được xem xét lại hàng ngày. Trong đa số trường hợp, KS cần tiếp · Viêc tục đến khi các dấu hiệu và triệu chứng LS cải thiện (trừ một số trường hợp ngoại lệ) · KS đường TM dùng cho những BN nặng và / hoặc có vấn đề của việc hấp thu qua đường tiêu hóa; KS uống phù hợp có thể thay thế khi lâm sàng có cải thiện tốt. · Nếu lâm sàng không đáp ứng với KS điêu ̀ trị, cần hội chẩn với bác sĩ chuyên khoa vi sinh, truyền nhiễm ... để có thể thay đổi KS hợp lý. 6 PHÂN TẦNG NGUY CƠ BỆNH NHÂN NHÓM 1 NHÓM 2 NHÓM 3 (NK liên quan cộng đồng) (NK liên quan CSYT) (NK bệnh viện) • Chưa điều trị tại bất kỳ cơ sở y tế nào • Chưa dùng kháng sinh trước đó (trong vòng 90 ngày) • Bệnh nhân <60 tuổi • Bệnh nhân không bệnh mạn tính kèm theo • Có điều trị ngắn hạn tại các cơ sở y tế nhưng không có thủ thuật xâm lấn (hoặc chỉ tối thiểu) • Có dùng kháng sinh gần đây (trong vòng 90 ngày) • Bệnh nhân ≥ 60 tuổi • Bệnh nhân có bệnh mạn tính đi kèm (tiểu đường, COPD, suy chức năng cơ quan…) • Nhập viện nhiều lần, nằm viện kéo dài (≥5 ngày) và/ hoặc có thủ thuật xâm lấn • Có dùng kháng sinh phổ rộng hoặc dùng nhiều kháng sinh (trong vòng 90 ngày) • Có bệnh lý đặc biệt kèm theo như xơ nang (cystic fibrosis), bệnh cấu trúc phổi, AIDS tiến triển, giảm bạch cầu trung tính, suy giảm miễn dịch nặng… • Ít có nguy cơ nhiễm các VK đa kháng (MDR) như Enterobacteriacae sinh ESBL, MRSA hay các VK không lên men như Pseudomonas aeruginosa/ Acinetobacter baumanii hoặc nhiễm nấm xâm lấn • Nguy cơ nhiễm Enterobacteriacae sinh ESBL và MRSA. • Ít có nguy cơ nhiễm VK không lên men (Non-fermentors) như Pseudomonas aeruginosa/ Acinetobacter baumanii • Ít nguy cơ nhiễm nấm xâm lấn • Nguy cơ cao nhiễm MDR như Enterobacteriacae sinh ESBL, MRSA hay các VK không lên men như Pseudomonas/ Acinetobacter • Có nguy cơ nhiễm nấm xâm lấn trong một số trường hợp đặc biệt như BN ghép tủy xương, ghép tạng, giảm BC hạt do hóa trị… • Hạn chế chỉ định KS phổ rộng • Không cần sử dụng thuốc kháng nấm • VK sinh ESBL cần chỉ định những KS thích hợp, không có hoạt tính trên Pseudomonas (BLBLI Carbapenem nhóm I) • Vancomycin/ Teicoplanin chỉ dùng trong trường hợp nhiễm MRSA • Không cần sử dụng thuốc kháng nấm • Cần chỉ định các KS phổ rộng như Carbapenem nhóm II hoặc BL-BLI chống Pseudomonas phối hợp với Fluoroquinolones/ AG • Glycopeptides (Vancomycin…) hoặc Linezolide cho MRSA. • Chỉ định thuốc kháng nấm dự phòng (hướng dẫn của IDSA) BN có thang điểm APACHE II ≥ 15 thuộc nhóm 3 7 CÁC PHÁC ĐỒ CỤ THỂ 8 Kháng Sinh Điều trị NHIỄM KHUẨN HÔ HẤP tại ICU Trang 09 DỮ LIỆU VI SINH (1/ 2012 - 12/ 2012) Độ nhạy KS (%) Vi khuẩn thường gặp Tỷ lệ % Acinetobacter baumanii (n=270) 57% Colistin (99.6%), Doxycycline (67.7%), Netilmicin (22.3%) Pseudomonas aeruginosa (n=69) 15% Colistin (95.7%), Amikacin (67.8%), Pip-Taz (65.2), Ceftazidime (60.9%), Meropenem (58%), Cefo-Sulbactam (52.9 %), Imipenem (46.4%), Gentamycin (46.3%), Netilmicin (44.9%) Staphylococcus aureus (n=45) 10% Vancomycin (100%), Teicoplanin (100%), Rifampin (95.6%), Fosfomycin (91.1%), Doxycycline (60%) E.coli (n=31) 7% Imipenem, Meropenem, Amikacin (90.3%), Ertapenem (74.2%), Netilmicin (48.4%), Pip-Taz (41.9%) Klebsiellasp.(n=21) 4,4% Imipenem(81%), Meropenem(76.2%), Ertapenem(71,49%), Amikacin(45%), Netilmicin(38.1%) Klebsiella pneumoniae (n=9) 1,9% Meropenem(77.8%), Imipenem (66.7%), Ertapenem(66.7%), Amikacin(66.7%), Netilmicin(55.6%) ESBL(+) E.coli 45.5%; ESBL(+) Klebsiellasp 54.8%; MRSA 84,4% Tổng số (n =475) PHÂN TẦNG NGUY CƠ TRÊN BỆNH NHÂN BN Nhóm 1 (NK cộng đồng) BN Nhóm 2 (Nguy cơ NK liên quan cơ sở y tếlưu ý VK sinh ESBL) BN Nhóm 3 (Nguy cơ NK bệnh viện lưu ý Pseudomonas / Acinetobacter) ĐIỀU TRỊ KHỞI ĐẦU ĐIỀU TRỊ KHỞI ĐẦU ĐIỀU TRỊ KHỞI ĐẦU Ceftriaxone/ Cefepim/ Pip-Taz/ Ertapenem ± Macrolide (Azithromycine)/ Fluoroquinolone hô hấp (như Levofloxacin, Moxifloxacin) Ertapenem/ Pip-Taz/ Cefo-Sulbactam +Amikacin/ Netilmicin Meropenem/ Imipenem/ Pip-Taz/ Cefo-Sulbactam+ Amikacin/ Netilmicin ± Doxycycline ± Vancomycin/ Teicoplanin Ghi chú: Colistin có thể được dùng theo kinh nghiệm tùy thuộc quyết định của bác sĩ trên lâm sàng Sau khi có kết quả cấy - KSĐ ĐIỀU TRỊ TIẾP TỤC ĐIỀU TRỊ TIẾP TỤC ĐIỀU TRỊ TIẾP TỤC Nếu VK nhạy cảm với KS đang dùng hoặc cấy âm tính và lâm sàng tiến triển tốt. 1. Nếu VK nhạy cảm với KS đang dùng hoặc cấy âm tính và lâm sàng tiến triển tốt. 2. Nếu tác nhân là Enterobacteriaceae sinh ESBL: tiếp tục điều trị với đơn trị liệu dựa theo kết quả KSĐ (hạn chế dùng KS phổ rộng có hoạt tính trên Pseudomonas) 3. Nếu là MRSA/Enterococcus: dùng Vancomycin hoặc Teicoplanin đơn trị. 1. Nếu cấy (-) và BN đáp ứng điều trị 2. Nếu tác nhân là Pseudomonas / Acinetobacter nhạy cảm, ưu tiên phối hợp Beta-lactam chống Pseudomonas + Aminoglycoside / Quinolone chống Pseudomonas trong 5 ngày, duy trì bằng Beta-lactam đơn trị thêm 5-7 ngày. 3. Nếu là MRSA: chuyển sang Vancomycin / Teicoplanin hoặc Linezolid đơn trị. Xuống thang (De-escalation) Xuống thang (De-escalation) Xuống thang (De-escalation) Nếu tác nhân là Enterobacteriacae không sinh ESBL hoặc MSSA: chuyển sang đơn trị (nếu trước đó là phối hợp) theo kết quả KSĐ. Nếu tác nhân là Enterobacteriacae không sinh ESBL / MSSA: xuống thang điều trị như BN Nhóm 1. 1. Nếu tác nhân là Enterobacteriaceae sinh ESBL - Xuống thang điều trị như BN Nhóm 2. 2. Nếu là Enterobacteriacae không sinh ESBL hoặc/ MSSA: xuống thang điều trị như BN Nhóm 1. Xem xét Lên thang (Escalation) Xem xét Lên thang (Escalation) Xem xét Lên thang (Escalation) 1. Nếu kết quả cấy (-) và lâm sàng không đáp ứng sau 48h điều trị. 2. Nếu tác nhân là Enterobacteriaceae sinh ESBL, điều trị như BN Nhóm 2. 1. Nếu kết quả cấy (-) và lâm sàng không đáp ứng sau 48h điều trị. 2. Nếu tác nhân là Pseudomonas / Acinetobacter, điều trị như BN Nhóm 3. 1. Pseudomonas/Klebsiella đa kháng: Colistin + Betalactam chống Pseudomonas chiếu theo mức nhạy cảm cao nhất (ưu tiên Carbapenem II, truyền TM kéo dài trong 3-4 giờ) 2. Acinetobacter đa kháng: Colistin + Sulbactam liều cao (hoặc Tigecilline) ± Carbapenem II, truyền TM kéo dài. 3. VRSA/VRE: Lên thang điều trị bằng Linezolid/ Teicoplanin (nếu có sẵn) Kháng Sinh Điều trị NHIỄM KHUẨN HUYẾT tại ICU Trang 10 DỮ LIỆU VI SINH (1/ 2012 - 12/ 2012) Vi khuẩn thường gặp Độ nhạy KS (%) Tỷ lệ % Klebsiella sp.(n=22) 15% Imipenem, Meropenem (72.7%), Ertapenem (63.6%), Levofloxacin (40.9%), Pip-Taz, Cefo-Sulbactam, Netilmicin, TMP-SMX, Ceftriaxon, Cefatzidime, Cefpodoxim, Ciprofloxacin, (31.8%), Amikacin (27.8%) Staphylococcus aureus.(n=22) 15% Vancomycin, Teicoplanin, Fosfomycin, Rifampicin (100%), Doxycycline (50%), TMP-SMX, Cefepime, Erythromycin, Ciprofloxacin, Amikacin, Gentamicin (31.8%) E.coli (n=19) 13% Ertapenem, Imipenem, Meropenem, Amikacin (94.7%), Netilmicin (89.5%), Cefo-Sulbactam (84.2%), Cefo-Sulbactam (55.6%), S. maltophilia (n=16) 11% Cefo-Sulbactam, Doxycycline (93.8%), Ticarcillin / clavulanic acid (90.9%), TMP-SMX (87.5%), Ciprofloxacin, Pip-Taz (81.3%), Ceftazidime (50%) CoNeg Staphylococcus (n=16) 11% Vancomycin, Rifampicin (100%), Teicoplanin, Fosfomycin (87.5%), Doxycycline (75%), Amikacin (43.8%), TMP-SMX, Gentamycin (31.3%) Acinetobacter baumanii (n=13) 9% Colistin (100%), Doxycycline (69.2%), Cefo-Sulbactam (30.8%), Imipenem, Meropenem, Pip-Taz, Ceftazidime, Amikacin, Gentamycin, Netilimicin, Ciprofloxacin Ticarcillin-clavulnat(23.1%). P. aeruginosa (n=10) 7% Colistin (90%), Pip-Taz (81.8%), Netilmicin (70%), Ceftazidime, Ciprofloxacin, Cefo-Sulbactam (50%), Amikacin, Gentamycin, Meropenem (40%), Ticarcillin-clavulanic (37.5%), Imipenem (20%) ESBL(+) E.coli 45.5%; ESBL(+) Klebsiellasp 54.8%; MRSA 81,8% Tổng số (n =147) PHÂN TẦNG NGUY CƠ TRÊN BỆNH NHÂN BN Nhóm 1 (NK cộng đồng) BN Nhóm 2 (Nguy cơ NK liên quan cơ sở y tếlưu ý VK sinh ESBL) BN Nhóm 3 (Nguy cơ NK bệnh viện lưu ý Pseudomonas / Acinetobacter) ĐIỀU TRỊ KHỞI ĐẦU ĐIỀU TRỊ KHỞI ĐẦU ĐIỀU TRỊ KHỞI ĐẦU Ertapenem/ Pip-Taz + Amikacin/ Netilmicin Imipenem/ Meropenem/ Pip-Taz/ Cefo-Sulbactam ± Vancomycin/ Teicoplanin Ceftriaxone/ Amoxicillin-Clavulanate/ Ampi-Sulbactam + Fluoroquinolone * Hạn chế dùng ciprofloxacin cho BN Nhóm 1 vì thuốc này có hoạt tính trên Pseudomonas (Chỉ dùng Vancomycin trong trường hợp tỷ lệ nhiễm MRSA cao) (Chỉ dùng Vancomycin trong trường hợp tỷ lệ nhiễm MRSA cao) Sau khi có kết quả cấy - KSĐ ĐIỀU TRỊ TIẾP TỤC ĐIỀU TRỊ TIẾP TỤC ĐIỀU TRỊ TIẾP TỤC Nếu VK nhạy cảm với KS đang dùng hoặc cấy âm tính và lâm sàng tiến triển tốt. 1. Nếu VK nhạy cảm với KS đang dùng hoặc cấy âm tính và lâm sàng tiến triển tốt. 2. Nếu tác nhân là Enterobacteriaceae sinh ESBL: tiếp tục điều trị với đơn trị liệu dựa theo kết quả KSĐ (tránh dùng KS phổ rộng có hoạt tính trên Pseudomonas) 3. Nếu là MRSA/Enterococcus: dùng Vancomycin hoặc Teicoplanin đơn trị. 1. Nếu cấy (-) và BN đáp ứng điều trị 2. Nếu tác nhân là Pseudomonas / Acinetobacter nhạy cảm - ưu tiên phối hợp Beta-lactam kháng Pseudomonas + Aminoglycoside/Quinolone kháng Pseudomonas; trong 3-5 ngày, duy trì bằng Beta-lactam đơn trị thêm 5-7 ngày. 3. Nếu là MRSA: chuyển sang Vancomycin, Teicoplanin đơn trị. Xuống thang (De-escalation) Xuống thang (De-escalation) Xuống thang (De-escalation) Nếu tác nhân là Enterobacteriacae không sinh ESBL hoặc/ MSSA: chuyển sang đơn trị (nếu trước đó là phối hợp) theo kết quả KSĐ. Nếu tác nhân là Enterobacteriacae không sinh ESBL/ MSSA: xuống thang điều trị như BN Nhóm 1. 1. Nếu tác nhân là Enterobacteriaceae sinh ESBL - Xuống thang điều trị như BN Nhóm 2. 2. Nếu là Enterobacteriacae không sinh ESBL hoặc/ MSSA: xuống thang điều trị như BN Nhóm 1. Xem xét Lên thang (Escalation) Xem xét Lên thang (Escalation) Xem xét Lên thang (Escalation) 1. Nếu kết quả cấy (-) và lâm sàng không đáp ứng sau 48h điều trị. 2. Nếu tác nhân là Enterobacteriaceae sinh ESBL, điều trị như BN Nhóm 2. 1. Nếu kết quả cấy (-) và lâm sàng không đáp ứng sau 48h điều trị. 2. Nếu tác nhân là Pseudomonas, Acinetobacter, điều trị như BN Nhóm 3. 1. Pseudomonas / Klebsiella đa kháng: Colistin + Betalactam chống Pseudomonas chiếu theo mức nhạy cảm cao nhất (ưu tiên Carbapenem II, truyền TM kéo dài) 2. Acinetobacter đa kháng: Colistin + Sulbactam liều cao (hoặc Tigecilline) ± Carbapenem II, truyền TM kéo dài. 3. VRSA/VRE: Lên thang điều trị bằng Linezolid/ Teicoplanin hoặc Daptomycin (nếu không có viêm phổi) Kháng Sinh Điều trị NHIỄM KHUẨN DA VÀ MÔ MỀM TẠI ICU Trang 11 DỮ LIỆU VI SINH (1/ 2012 - 12/ 2012) Vi khuẩn thường gặp Độ nhạy KS (%) Tỷ lệ % Acinetobacter baumani (n=33) 24% Colistin (100%), Doxycycline (51.5%), Netilmicin (18.2%) E.coli (n=24) 17% Imipenem (100%), Meropenem (95.8%), Amikacin (95.7%), Ertapenem (75%), Netilmicin (70.8%), Pip-Taz (50%), Cefo-Sulbactam (33.3%) Klebsiella spp(n=18) 13% Imipenem (72.2%), Meropenem (66.7%), Amikacin (55.6%), Ertapenem (38.9%), Levofloxacin, Netilmicin, Cefo-Sulbactam (27.8%) Pseudomonas aeruginosa (n=13) 9% Colistin (100%), Amikacin, Ceftazidime, Meropenem (53.8%), Imipenem (46.2%), Cefo-Sulbactam (33.3%), Pip-Taz (30.8%) Staphylococcus aureus (n=12) 7% Vancomycin, Teicoplanin, Rifampin, Fosfomycin (100%), Doxycycline (50%), TMP-SMX (16.7%) Enterococcus feacalis (n=8) 5,7% Teicoplanin (100%), Vancomycin (87.5%), Azithromycin (100%), Fosfomycin (87.5%), Levofloxacin, Penicillin (75%), Doxycycline, Gentamycin (62.5%), Ampicillin-Sulbactam (60%) Enterococcus faecium (n=6) 4,3% Teicoplanin (100%), Vancomycin (83.3%), Doxycycline (33.3%) Tổng số (n =140) MRSA 100 % ESBL(+) E. coli 45.5%; ESBL(+) Klebsiella sp 54.8% PHÂN TẦNG NGUY CƠ TRÊN BỆNH NHÂN BN Nhóm 1 (NK cộng đồng) BN Nhóm 2 (Nguy cơ NK liên quan cơ sở y tếlưu ý VK sinh ESBL) BN Nhóm 3 (Nguy cơ NK bệnh viện lưu ý Pseudomonas / Acinetobacter) ĐIỀU TRỊ KHỞI ĐẦU ĐIỀU TRỊ KHỞI ĐẦU ĐIỀU TRỊ KHỞI ĐẦU Cefazolin/ Cefuroxime/ Cloxacillin/ Clindamycin, Amoxicillin-Clavulanate/ Ciprofloxacin*. * Hạn chế dùng Ciprofloxacin cho BN Nhóm 1 vì thuốc này có hoạt tính trên Pseudomonas Ertapenem + Amikacin/ Netilmicin ± Vancomycin (Chỉ dùng Vancomycin trong trường hợp tỷ lệ nhiễm MRSA cao) Imipenem/ Meropenem + Amikacin ± Doxycyclin ± Vancomycin Chú ý: 1.Chỉ dùng Vancomycin trong trường hợp tỷ lệ nhiễm MRSA cao 2.Colistin có thể được dùng theo kinh nghiệm tùy thuộc quyết định của bác sĩ trên lâm sàng (Sau khi có kết quả cấy - KSĐ) ĐIỀU TRỊ TIẾP TỤC ĐIỀU TRỊ TIẾP TỤC ĐIỀU TRỊ TIẾP TỤC Nếu VK nhạy cảm với KS đang dùng hoặc cấy âm tính và lâm sàng tiến triển tốt. 1. Nếu VK nhạy cảm với KS đang dùng hoặc cấy âm tính và lâm sàng tiến triển tốt. 2. Nếu tác nhân là Enterobacteriaceae sinh ESBL: tiếp tục đơn trị liệu dựa theo kết quả KSĐ (tránh dùng KS phổ rộng có hoạt tính trên Pseudomonas) 3. Nếu là MRSA/Enterococcus: dùng Vancomycin hoặc Teicoplanin đơn trị liệu. 1. Nếu cấy (-) và BN đáp ứng điều trị 2. Nếu tác nhân là Pseudomonas/Acinetobacter nhạy cảm ưu tiên phối hợp Beta-lactam kháng Pseudomonas + Aminoglycoside, Quinolone kháng Pseudomonas trong 5 ngày, duy trì bằng Beta-lactam đơn trị thêm 5-7 ngày. 3. Nếu là MRSA: chuyển sang Vancomycin, Teicoplanin đơn trị liệu. Xuống thang (De-escalation) Xuống thang (De-escalation) Xuống thang (De-escalation) Nếu tác nhân là Enterobacteriacae không sinh ESBL hoặc MSSA: chuyển sang đơn trị (nếu trước đó là phối hợp) theo kết quả KSĐ. Nếu tác nhân là Enterobacteriacae không sinh ESBL / MSSA: xuống thang điều trị như BN Nhóm 1. 1. Nếu tác nhân là Enterobacteriaceae sinh ESBL - Xuống thang điều trị như BN Nhóm 2. 2. Nếu là Enterobacteriacae không sinh ESBL hoặc MSSA: xuống thang điều trị như BN Nhóm 1. Xem xét Lên thang (Escalation) Xem xét Lên thang (Escalation) Xem xét Lên thang (Escalation) 1. Nếu kết quả cấy (-) và lâm sàng không đáp ứng sau 48h điều trị. 2. Nếu tác nhân là Enterobacteriaceae sinh ESBL, điều trị như BN Nhóm 2. 1. Nếu kết quả cấy (-) và lâm sàng không đáp ứng sau 48h điều trị. 2. Nếu tác nhân là Pseudomonas/Acinetobacter, điều trị như BN Nhóm 3. 1. Pseudomonas/Klebsiella đa kháng: Colistin + Betalactam kháng Pseudomonas chiếu theo mức nhạy cảm cao nhất (ưu tiên Carbapenem II, truyền TM kéo dài trong 3-4 giờ) 2. Acinetobacter đa kháng: Colistin + Sulbactam liều cao (hoặc Tigecilline) ± Carbapenem II, truyền TM kéo dài. 3. VRSA/VRE: Lên thang điều trị bằng Linezolid/ Teicoplanin hoặc Daptomycin (nếu không có viêm phổi) Kháng Sinh Điều trị NHIỄM KHUẨN HUYẾT tại Các Khoa Lâm Sàng Trang 12 DỮ LIỆU VI SINH (1/ 2012 - 12/ 2012) Vi khuẩn thường gặp Độ nhạy KS (%) Tỷ lệ % E.coli (n= 326) 17.5% Imipenem (98.2%), Meropenem (96.3%), Ertapenem (94.5%), Amikacin (94.1%), Netilmicin (82.5%), Pip-Taz (74.8%), Cefo-Sulbactam (55.7%) Staphylococcus aureus.(n= 325) 17.4% Vancomycin, Fosfomycin (100%), Teicoplanin (99.7%), Rifampin (98.8%), TMP/SMZ (93.5%), Doxycyline (64.8%), Amikacin (48.4%) S. maltophilia (n= 220) 11.8% Cefo-Sulbactam (95.2%), Doxycyline (89.7%), Ciprofloxacin (86.9%), TMP/SMZ (82.1%), Ticarcillin/Clavulanic (76%), Pip-Taz (68.5%), Ceftazidime (45.4%) Klebsiella spp.(n=125) 6.7% Imipenem (88.8%), Meropenem (84%), Ertapenem (82.4%), Amikacin (62.9%), Netilmicin (62.4%), Gentamycin (58.7%), Levofloxacin (58.4%), Cefo-Sulbactam (57.7%), Pip-Taz (55.2%), Ceftazidime (48.8%) P. aeruginosa (n= 105) 5.6% Colistin (92.4%), Netilmicin (73.3%), Ceftazidime (70.5%), Pip-Taz (61%), , Gentamycin (51.9%), Cefo-Sulbactam (51.5%), Amikacin (49.5%), Cipro (48.6%), Imipenem, Meropenem (47.6%). A.baumanii (n= 99) 5.3% Colistin (100%), Doxycycline (69.7%), Netilmicin (46.9%), Amikacin (35.8%), Cefo-Sulbactam (32.6%), Gentamycin (31.5%), Imipenem (27.8%), Meropenem (27.3%). Streptococcus spp (n=82) 4.4% Vancomycin (100%), Levofloxacin (93.9%), Ceftriaxone (90.2%), PNC (85.4%), Fosfomycin (59.8%), Cefepim, Clindamycin (48.8%). Enterococcus feacalis (n=53) 2.8% Teicoplanin (100%), Vancomycin (100%), Azithromycin (100%), Ampi-Sulbactam (90%), PNC (89.1%), Gentamycin (83.6%), Fosfomycin (77.8%), Doxycycline (46.9%) Enterococcus faecium (n=32) 1.7% Teicoplanin (93.8%), Vancomycin (71.9%), Doxycycline (37.5%) Klebsiella pneumoniae. (n=25) 1.3% Imipenem (80%), Amikacin (70.8%), Meropenem (68%), Ertapenem (68%), Cefo-Sulbactam (52%), Netilmicin (46.2%), Pip-Taz (52%), Gentamycin (45.8%), Levofloxacin (44%), Ceftazidime (40%) Tổng số (n = 1864) ESBL(+) E.coli 45.5 %; ESBL(+) Klebsiella sp 54.8%; MRSA 65.3 % PHÂN TẦNG NGUY CƠ TRÊN BỆNH NHÂN BN Nhóm 1 (NK cộng đồng) ĐIỀU TRỊ KHỞI ĐẦU Ceftriaxone/ Amoxicillin-Clavulanate/ Ampi-sulbactam + Fluoroquinolon * Hạn chế dùng Ciprofloxacin cho BN Nhóm 1 vì thuốc này có hoạt tính trên Pseudomonas BN Nhóm 2 (Nguy cơ NK liên quan cơ sở y tếlưu ý VK sinh ESBL) BN Nhóm 3 (Nguy cơ NK bệnh viện lưu ý Pseudomonas / Acinetobacter) ĐIỀU TRỊ KHỞI ĐẦU ĐIỀU TRỊ KHỞI ĐẦU Ertapenem/ Pip-Taz/ Cefo-sulbactam + Amikacin/ Netilmicin (Chỉ dùng Vancomycin trong trường hợp tỷ lệ nhiễm MRSA cao) Imipenem/ Meropenem/ Cefo-Sulbactam + Amikacin ± Vancomycin/ Teicoplanin (Chỉ dùng Vancomycin trong trường hợp tỷ lệ nhiễm MRSA cao) Sau khi có kết quả cấy - KSĐ ĐIỀU TRỊ TIẾP TỤC ĐIỀU TRỊ TIẾP TỤC ĐIỀU TRỊ TIẾP TỤC Nếu VK nhạy cảm với KS đang dùng hoặc cấy âm tính và lâm sàng tiến triển tốt. 1. Nếu VK nhạy cảm với KS đang dùng hoặc cấy âm tính và lâm sàng tiến triển tốt. 2. Nếu tác nhân là Enterobacteriaceae sinh ESBL: tiếp tục đơn trị liệu dựa theo kết quả KSĐ (hạn chế dùng KS phổ rộng có hoạt tính trên Pseudomonas) 3. Nếu là MRSA / Enterococcus: dùng Vancomycin hoặc Teicoplanin đơn trị liệu. 1. Nếu cấy (-) và BN đáp ứng điều trị 2. Nếu tác nhân là Pseudomonas/Acinetobacter nhạy cảm - ưu tiên phối hợp Beta-lactam kháng Pseudomonas + Aminoglycoside/Quinolone kháng pseudomonas; trong 5 ngày, duy trì bằng Beta-lactam đơn trị thêm 5-7 ngày. 3. Nếu là MRSA: chuyển sang Vancomycin/Teicoplanin đơn trị liệu. Xuống thang (De-escalation) Xuống thang (De-escalation) Xuống thang (De-escalation) Nếu tác nhân là Enterobacteriacae không sinh ESBL hoặc MSSA: chuyển sang đơn trị (nếu trước đó là phối hợp) theo kết quả KSĐ. Nếu tác nhân là Enterobacteriacae không sinh ESBL/ MSSA: xuống thang điều trị như BN Nhóm 1. 1. Nếu tác nhân là Enterobacteriaceae sinh ESBL - Xuống thang điều trị như BN Nhóm 2. 2. Nếu là Enterobacteriacae không sinh ESBL hoặc MSSA: xuống thang điều trị như BN Nhóm 1. Xem xét Lên thang (Escalation) Xem xét Lên thang (Escalation) Xem xét Lên thang (Escalation) 1. Nếu kết quả cấy (-) và lâm sàng không đáp ứng sau 48h điều trị. 2. Nếu tác nhân là Enterobacteriaceae sinh ESBL, điều trị bằng Ertapenem (như BN Nhóm 2) 1. Nếu kết quả cấy (-) và lâm sàng không đáp ứng sau 48h điều trị. 2. Nếu tác nhân là Pseudomonas/Acinetobacter, điều trị như BN Nhóm 3. 1. Pseudomonas/Klebsiella đa kháng: Colistin + Betalactam kháng Pseudomonas chiếu theo mức nhạy cảm cao nhất (ưu tiên Carbapenem II, truyền TM kéo dài) 2. Acinetobacter đa kháng: Colistin + Sulbactam liều cao (hoặc Tigecilline) ± Carbapenem II, truyền TM kéo dài. 3. VRSA/VRE: Lên thang điều trị bằng Linezolid/ Teicoplanin hoặc Daptomycin (nếu không kèm viêm phổi) Kháng Sinh Điều trị NHIỄM KHUẨN HÔ HẤP tại Các Khoa Lâm Sàng Trang 13 DỮ LIỆU VI SINH (1/ 2012 - 12/ 2012) Vi khuẩn thường gặp Độ nhạy KS (%) Tỷ lệ % A.baumanii (n= 846) 41.1% Colistin (100%); Doxycycline (58.7%); Netilmicin (31.4%) Klebsiella spp.(n=368) 17.9% Imipenem (95.7%); Meropenem (94%); Ertapenem (89.1%) ;Amikacin (64.7); Netilmicin (55.4%) Staphylococcus aureus (n=223) 10.8% Vancomycin (100%); Teicoplanin (99.1%); Rifampin (97.8%); Fosfomycin (95.5%); Doxycycline (64.9%) P. aeruginosa (n= 215) 10.5% Colistin (95.8%); Pip-Taz (67.9%); Imipenem (60.9%); Ceftazidime (60.5%);Meropenem (58.4%); Amikacin (54.7%) E.coli (n= 152) 7.4% Imipenem, Meropenem (96.6%); Amikacin (95.1%); Ertapenem (91.4%); Netilmicin (83.45); Pip-Taz (74.3%); Cefo-Sulbactam (63.5%); Ceftazidime (45.7%) Klebsiella ozaenae .(n=58) 2.8% Imipenem (96.6%); Meropenem (98.2%); Ertapenem (96.6%); Amikacin (75.4); Netilmicin (60.3%) Klebsiella pneumoniae.(n=57) 2.8% Imipenem (96.5%); Meropenem (94.6%); Ertapenem (93%); Amikacin (69.6); Netilmicin (67.9%) Tổng số (n = 2056) ESBL(+) E.coli 45.5 %; ESBL(+) Klebsiella sp 54.8%; MRSA 79.2 % PHÂN TẦNG NGUY CƠ TRÊN BỆNH NHÂN BN Nhóm 1 (NK cộng đồng) BN Nhóm 2 (Nguy cơ NK liên quan cơ sở y tếlưu ý VK sinh ESBL) BN Nhóm 3 (Nguy cơ NK bệnh viện lưu ý Pseudomonas/Acinetobacter) ĐIỀU TRỊ KHỞI ĐẦU ĐIỀU TRỊ KHỞI ĐẦU ĐIỀU TRỊ KHỞI ĐẦU Levofloxacin/ MoxifloxacinCeftriaxon/ AmoxicillinClavulanate/ Ampicillin-Sulbactam Ertapenem/ Pip-Taz + Amikacin/ Netilmycin Imipenem/ Meropenem/ Pip-Taz + Amikacin/ Netilmicin ± Vancomycin/ Teicoplanin Ghi chú: Colistin có thể được dùng theo kinh nghiệm tùy theo quyết định của bác sĩ trên lâm sàng Sau khi có kết quả cấy - KSĐ ĐIỀU TRỊ TIẾP TỤC ĐIỀU TRỊ TIẾP TỤC ĐIỀU TRỊ TIẾP TỤC Nếu VK nhạy cảm với KS đang dùng hoặc cấy âm tính và lâm sàng tiến triển tốt. 1. Nếu VK nhạy cảm với KS đang dùng hoặc cấy âm tính và lâm sàng tiến triển tốt. 2. Nếu tác nhân là Enterobacteriaceae sinh ESBL: tiếp tục đơn trị liệu dựa theo kết quả KSĐ (tránh dùng KS phổ rộng có hoạt tính trên Pseudomonas) 3. Nếu là MRSA/Enterococcus: dùng Vancomycin hoặc Teicoplanin đơn trị liệu. 1. Nếu cấy (-) và BN đáp ứng điều trị 2. Nếu tác nhân là Pseudomonas/Acinetobacter nhạy cảm - ưu tiên phối hợp Beta-lactam kháng Pseudomonas + Aminoglycoside / Quinolone kháng Pseudomonas; trong 5 ngày, duy trì bằng Beta-lactam đơn trị thêm 5-7 ngày. 3. Nếu là MRSA: chuyển sang Vancomycin hoặc Teicoplanin đơn trị liệu. Xuống thang (De-escalation) Xuống thang (De-escalation) Xuống thang (De-escalation) Nếu tác nhân là Enterobacteriacae không sinh ESBL hoặc MSSA: chuyển sang đơn trị (nếu trước đó là phối hợp) theo kết quả KSĐ. Nếu tác nhân là Enterobacteriacae không sinh ESBL/ MSSA: xuống thang điều trị như BN Nhóm 1. 1. Nếu tác nhân là Enterobacteriaceae sinh ESBL - Xuống thang điều trị như BN Nhóm 2. 2. Nếu là Enterobacteriacae không sinh ESBL hoặc MSSA: xuống thang điều trị như BN Nhóm 1. Xem xét Lên thang (Escalation) Xem xét Lên thang (Escalation) Xem xét Lên thang (Escalation) 1. Nếu kết quả cấy (-) và lâm sàng không đáp ứng sau 48h điều trị. 2. Nếu tác nhân là Enterobacteriaceae sinh ESBL, điều trị như BN Nhóm 2. 1. Nếu kết quả cấy (-) và lâm sàng không đáp ứng sau 48h điều trị. 2. Nếu tác nhân là Pseudomonas/Acinetobacter, điều trị như BN Nhóm 3. 1. Pseudomonas/Klebsiella đa kháng: Colistin + Betalactam kháng Pseudomonas chiếu theo mức nhạy cảm cao nhất (ưu tiên Carbapenem II, truyền TM kéo dài) 2. Acinetobacter đa kháng: Colistin + Sulbactam liều cao (hoặc Tigecilline/Doxycycline) ± Carbapenem II, truyền TM kéo dài. 3. VRSA/VRE: Lên thang điều trị bằng Teicoplanin hoặc Linezolid Kháng Sinh Điều trị NHIỄM KHUẨN Ổ BỤNG tại Các Khoa Lâm Sàng Trang 14 DỮ LIỆU VI SINH (1/ 2012 - 12/ 2012) Vi khuẩn thường gặp Độ nhạy KS (%) Tỷ lệ % E.coli (n= 175) 43.3% Imipenem, Meropenem (96.6%); Amikacin (95.1%); Ertapenem (91.4%); Netilmicin (83.45); Pip-Taz (74.3%); Cefo-Sulbactam (63.5%); Ceftazidime (45.7%); Klebsiella spp.(n=39) 9.7% Imipenem (92.3%); Meropenem (89.7%); Ertapenem (82.1%); Amikacin (80%); Netilmicin (71.8%); Levofloxacin (66.7%); Cefo-Sulbactam, Gentamicin (64.9%); Pip-Taz (59%) Enterococcus faecalis (n=29) 7.2% Teicoplanin (100%); Vancomycin (96.6%); Fosfomycin (65.5%); PNC (64.3%); Ampicillin/Sulbactam (63.6%); Doxycycline (62.1%) P. aeruginosa (n=23) 5.7% Colistin (95.7%); Pip-Taz (91.3%); Cefo-Sulbactam (90.9%); Ceftazidime, Meropenem (87%); Amikacin (82.6%); Cipro, Netilmicin (78.3%); Gentamicin (72/7%); Imipenem (69.6%) A.baumanii (n= 20) 5.0% Colistin (100%); Doxycyline (75%); Netilmicin (40%) Streptococcus spp (n=18) 4.5% Vancomycin (100%); Ceftriaxone (88.9%); Levofloxacin (77.8%); Clindamycin (61.1%); PNC (55.6%); Fosfomycin (38.9%) Co Neg Staphylococcus (n=16) 4.0% Vancomycin,Teicoplanin (100%); Fosfomycin, Rifampin, Doxycycline (87.5%); Amikacin (68.8%) Streptococcus β hemolytic (n=10) 2.5% Vancomycin (100%); Ceftriaxone (90%); Levofloxacin (100%); Fosfomycin (90%); PNC (80%); Cefepim (60%); Clindamycin (50%) ESBL(+) E.coli 45.5 %; ESBL(+) Klebsiella sp 54.8%; MRSA 50 % Tổng số (n = 404) PHÂN TẦNG NGUY CƠ TRÊN BỆNH NHÂN BN Nhóm 1 (NK cộng đồng) BN Nhóm 2 (Nguy cơ NK liên quan cơ sở y tếlưu ý VK sinh ESBL) BN Nhóm 3 (Nguy cơ NK bệnh viện lưu ý Pseudomonas / Acinetobacter) ĐIỀU TRỊ KHỞI ĐẦU ĐIỀU TRỊ KHỞI ĐẦU ĐIỀU TRỊ KHỞI ĐẦU Ampicillin-sulbactam/ Ticarcillin-clavulanate/ AmoxicillinClavulanate/ Ciprofloxacin + Metronidazole Ertapenem/ Pip-Taz/ Cefepim +Amikacin/ Netilmicin ± Metronidazole Imipenem/ Meropenem/ Cefo-Sulbactam + Amikacin hoặc Netilmicin ± Vancomycin hoặc Teicoplanin Ghi chú: Colistin có thể được dùng theo kinh nghiệm tùy thuộc quyết định của bác sĩ trên lâm sàng Sau khi có kết quả cấy - KSĐ ĐIỀU TRỊ TIẾP TỤC ĐIỀU TRỊ TIẾP TỤC ĐIỀU TRỊ TIẾP TỤC Nếu VK nhạy cảm với KS đang dùng hoặc cấy âm tính và lâm sàng tiến triển tốt. 1. Nếu VK nhạy cảm với KS đang dùng hoặc cấy âm tính và lâm sàng tiến triển tốt. 2. Nếu tác nhân là Enterobacteriaceae sinh ESBL: tiếp tục đơn trị liệu dựa theo kết quả KSĐ (tránh dùng KS phổ rộng có hoạt tính trên Pseudomonas) 3. Nếu là MRSA/Enterococcus: dùng Vancomycin hoặc Teicoplanin đơn trị liệu. 1. Nếu cấy (-) và BN đáp ứng điều trị 2. Nếu tác nhân là Pseudomonas/Acinetobacter nhạy cảm ưu tiên phối hợp Beta-lactam kháng Pseudomonas + Aminoglycoside/Quinolone kháng Pseudomonas; trong 5 ngày, duy trì bằng Beta-lactam đơn trị thêm 5-7 ngày. 3. Nếu là MRSA: chuyển sang Vancomycin hoặc Teicoplanin đơn trị liệu. Xuống thang (De-escalation) Xuống thang (De-escalation) Xuống thang (De-escalation) Nếu tác nhân là Enterobacteriacae không sinh ESBL hoặc MSSA: chuyển sang đơn trị (nếu trước đó là phối hợp) theo kết quả KSĐ. Nếu tác nhân là Enterobacteriacae không sinh ESBL/ MSSA: xuống thang điều trị như BN Nhóm 1. 1. Nếu tác nhân là Enterobacteriaceae sinh ESBL - Xuống thang điều trị như BN Nhóm 2. 2. Nếu là Enterobacteriacae không sinh ESBL hoặc MSSA: xuống thang điều trị như BN Nhóm 1. Xem xét Lên thang (Escalation) Xem xét Lên thang (Escalation) Xem xét Lên thang (Escalation) 1. Nếu kết quả cấy (-) và lâm sàng không đáp ứng sau 48h điều trị. 2. Nếu tác nhân là Enterobacteriaceae sinh ESBL, điều trị như BN Nhóm 2. 1. Nếu kết quả cấy (-) và lâm sàng không đáp ứng sau 48h điều trị. 2. Nếu tác nhân là Pseudomonas/Acinetobacter, điều trị như BN Nhóm 3. 1. Pseudomonas/Klebsiella đa kháng: Colistin + Betalactam kháng Pseudomonas chiếu theo mức nhạy cảm cao nhất (ưu tiên Carbapenem II, truyền TM kéo dài) 2. Acinetobacter đa kháng: Colistin + Sulbactam liều cao (hoặc Tigecilline) ± Carbapenem II, truyền TM kéo dài. 3. VRSA/VRE: Lên thang điều trị bằng Linezolid/ Teicoplanin hoặc Daptomycin Kháng Sinh Điều trị NHIỄM KHUẨN TIẾT NIỆU tại Các Khoa Lâm Sàng Trang 15 DỮ LIỆU VI SINH (1/ 2012 - 12/ 2012) Vi khuẩn thường gặp Độ nhạy KS (%) Tỷ lệ % 46.8% E.coli (n= 317) Imipenem (96.8%); Meropenem (95.3%); Amikacin (92.9%); Nitrofurantoin (91.8%); Ertapenem 91.2%); Pip-Taz (66.6%); Cefo-Sulbactam (44%) Klebsiella spp (n=68) 10% Imipenem (72.1%); Levofloxacin (67.6%); Amikacin (53.1%); Meropenem (41.2%); Ertapenem (55.9%); Cefo-Sulbactam (36.8%) Enterococcus feacalis (n=54) 7.9% Teicoplanin (100%); Vancomycin (100%) ; Doxycycline (66.7%); Levofloxacin (60.4% ); Nitrofurantoin (44.5%) A.baumanii (n=48) 7.0% Colistin (100%); Netilmicin (34.8%); Imipenem (33.3%); Meropenem (31.3%); Amikacin (30.4%) Enterococcus faecium (n=44) 6.5% Teicoplanin (97.7%); Vancomycin (72.1%); Cefepim (59.1%) P. aeruginosa (n=33) 4.8% Colistin (100%); Imipenem (60.6%); Netilmicin, Meropenem (54.5%); Amikacin (50%); Ceftazidime (42.4%) Klebsiella pneumoniae (n=15) 2.2% Imipenem (66.7%); Levofloxacin (60%); Amikacin (53.8%); Ertapenem (53.3%); Meropenem (33.3%); Cefo-Sulbactam (33.3%) ESBL(+) E.coli 45.5 %; ESBL(+) Klebsiella sp 54.8% Tổng số (n = 677) PHÂN TẦNG NGUY CƠ TRÊN BỆNH NHÂN BN Nhóm 1 (NK cộng đồng) BN Nhóm 2 (Nguy cơ NK liên quan cơ sở y tếlưu ý VK sinh ESBL) BN Nhóm 3 (Nguy cơ NK bệnh viện lưu ý Pseudomonas/Acinetobacter) ĐIỀU TRỊ KHỞI ĐẦU ĐIỀU TRỊ KHỞI ĐẦU ĐIỀU TRỊ KHỞI ĐẦU Uống: Norfloxacin/ Cefuroxime/ Cefixime/ Amoxicillin -Clavulanate/ Nitrofurantoin (Nếu nhiễm VK sinh ESBL từ cộng đồng) Tiêm: Ceftriaxone/ Cefotaxim/ Ceftazidime hoặc TicarcillinClavulanat/ Ciprofloxacin/ Levofloxacin/ Ampicillin hoặc Amikacin/ Ertapenem (Nếu nhiễm VK sinh ESBL từ cộng đồng) Ertapenem/ Levofloxacin/ Pip-Taz ± Amikacin/ Nitrofurantoin Imipenem/ Meropenem + Amikacin/ Netilmicin ± Vancomycin hoặc Teicoplanin Ghi chú: Colistin có thể được dùng theo kinh nghiệm tùy thuộc quyết định của bác sĩ trên lâm sàng Sau khi có kết quả cấy - KSĐ ĐIỀU TRỊ TIẾP TỤC ĐIỀU TRỊ TIẾP TỤC ĐIỀU TRỊ TIẾP TỤC Nếu VK nhạy cảm với KS đang dùng hoặc cấy âm tính và lâm sàng tiến triển tốt. 1. Nếu VK nhạy cảm với KS đang dùng hoặc cấy âm tính và lâm sàng tiến triển tốt. 2. Nếu tác nhân là Enterobacteriaceae sinh ESBL: tiếp tục đơn trị liệu dựa theo kết quả KSĐ (tránh dùng KS phổ rộng có hoạt tính trên Pseudomonas) 3. Nếu là MRSA/Enterococcus: dùng Vancomycin hoặc Teicoplanin đơn trị liệu. 1. Nếu cấy (-) và BN đáp ứng điều trị 2. Nếu tác nhân là Pseudomonas/Acinetobacter nhạy cảm - ưu tiên phối hợp Beta-lactam kháng Pseudomonas + Aminoglycoside/Quinolone kháng Pseudomonas; trong 5 ngày, duy trì bằng Beta-lactam đơn trị thêm 5-7 ngày 3. Nếu là MRSA: chuyển sang Vancomycin/Teicoplanin đơn trị liệu. Xuống thang (De-escalation) Xuống thang (De-escalation) Xuống thang (De-escalation) Nếu tác nhân là Enterobacteriacae không sinh ESBL hoặc MSSA: chuyển sang đơn trị (nếu trước đó là phối hợp) theo kết quả KSĐ. Nếu tác nhân là Enterobacteriacae không sinh ESBL/ MSSA: xuống thang điều trị như BN Nhóm 1. 1. Nếu tác nhân là Enterobacteriaceae sinh ESBL - Xuống thang điều trị như BN Nhóm 2. 2. Nếu là Enterobacteriacae không sinh ESBL hoặc/ MSSA: xuống thang điều trị như BN Nhóm 1. Xem xét Lên thang (Escalation) Xem xét Lên thang (Escalation) Xem xét Lên thang (Escalation) 1. Nếu kết quả cấy (-) và lâm sàng không đáp ứng sau 48h điều trị. 2. Nếu tác nhân là Enterobacteriaceae sinh ESBL, điều trị như BN Nhóm 2. 1. Nếu kết quả cấy (-) và lâm sàng không đáp ứng sau 48h điều trị. 2. Nếu tác nhân là Pseudomonas/Acinetobacter, điều trị như BN Nhóm 3. 1. Pseudomonas/Klebsiella đa kháng: Colistin + Betalactam kháng Pseudomonas chiếu theo mức nhạy cảm cao nhất (ưu tiên Carbapenem II, truyền TM kéo dài) 2. Acinetobacter đa kháng: Colistin + Sulbactam liều cao (hoặc Tigecilline) ± Carbapenem II, truyền TM kéo dài. 3. VRSA / VRE: Lên thang điều trị bằng Linezolid Kháng Sinh Điều trị NHIỄM KHUẨN DA VÀ MÔ MỀM tại Các Khoa Lâm Sàng Trang 16 DỮ LIỆU VI SINH (1/ 2012 - 12/ 2012) Vi khuẩn thường gặp Độ nhạy KS (%) Tỷ lệ % S. aureus (n= 909) 22.7% Vancomycin (99.8%); Teicoplanin (99.7%); Rifamin, Fosfomycin (96.6%); TMP/SMZ (85.7%); Doxycycline (52.7%) E.coli (n=651) 16.3% Imipenem (98.9%); Meropenem (98.8%); Ertapenem (95.7%); Amikacin (91.5%); Netilmicin (78.6%); Pip-Taz (73.4%); Cefo-Sulbactam (51.6%) P. aeruginosa (n=409) 10.2% Colistin (100%); Netilmicin (55.3%); Pip-Taz (54.6%); Ceftazidime (54.5%); Imipenem (54.2%); Meropenem (52.6%) A.baumanii(n= 343) 8.6% Colistin (99.7%); Doxycycline (48.2%); Netilmicicn (26.4%) Klebsiellaspp(n=304) 7.6% Imipenem(95.1%);Meropenem(92.1%);Ertapenem(85.9%);Amikacin(73.6%);Cefo-Sulbactam (65.1%); Netilmicin (62.5%); Levofloxacin(61.8%);Pip-Taz(61.5%) Enterococcus faecalis(n= 239) 6.0% Teicoplanin (97.5%); Vancomycin (97.1%); Azithromycin (83.1%); Ampicillin/sulbactam (82.3%); PNC (79.4%); Fosfomycin (76.2%); Levofloxacin (72.1%); Gentamicin (71.7%) CoN Staphylococcus spp.(n= 223) 5.6% Vancomycin (100%); Teicoplanin (96.4%); Rifampin (85.1%); Fosfomycin (82.1%); Doxycycline (71.5%) Streptococcus spp (n=121) 3.0% Vancomycin (100%); Ceftriaxon (87.5%); Levofloxacin (80.2%); Fosfomycin (75.2%) ; PNC (65%) Klebsiella pneumoniae (n=60) 1.5% Imipenem (88.3%); Meropenem (79.3%); Ertapenem (78.3%); Amikacin (70.7%); Levofloxacin (60%); Netilmicin (58.6%); Cefo-Sulbactam (53.3%); Pip-Taz (51.7%) Tổng số (n = 4004) ESBL(+) E.coli 45.5 %; ESBL(+) Klebsiella sp 54.8%; MRSA 72.6% PHÂN TẦNG NGUY CƠ TRÊN BỆNH NHÂN BN Nhóm 1 (NK cộng đồng) BN Nhóm 2 (Nguy cơ NK liên quan cơ sở y tếlưu ý VK sinh ESBL) BN Nhóm 3 (Nguy cơ NK bệnh viện lưu ý Pseudomonas/Acinetobacter) ĐIỀU TRỊ KHỞI ĐẦU ĐIỀU TRỊ KHỞI ĐẦU ĐIỀU TRỊ KHỞI ĐẦU Ertapenem/ Pip-Taz +Amikacin/ Netilmycin ± Vancomycin Vancomycin/ Teicoplanin + Imipenem/ Meropenem + Amikacin/ Netimicin Uống: Amoxycillin - Clavulanate/ Cefuroxime/ Cephalexin/ Cefadroxyl/ TMP-SMX Tiêm: Cefazolin/ Cefuroxime/ Oxacillin/ Clindamycin/ Amoxicillin-Clavulanate/ Ciprofloxacin* * Hạn chế dùng Ciprofloxacin cho BN Nhóm 1 vì thuốc này có hoạt tính trên Pseudomonas Sau khi có kết quả cấy - KSĐ ĐIỀU TRỊ TIẾP TỤC ĐIỀU TRỊ TIẾP TỤC ĐIỀU TRỊ TIẾP TỤC Nếu VK nhạy cảm với KS đang dùng hoặc cấy âm tính và lâm sàng tiến triển tốt. 1. Nếu VK nhạy cảm với KS đang dùng hoặc cấy âm tính và lâm sàng tiến triển tốt. 2. Nếu tác nhân là Enterobacteriaceae sinh ESBL: tiếp tục đơn trị liệu dựa theo kết quả KSĐ (tránh dùng KS phổ rộng có hoạt tính trên Pseudomonas) 3. Nếu là MRSA/Enterococcus: dùng Vancomycin hoặc Teicoplanin đơn trị liệu. 1. Nếu cấy (-) và BN đáp ứng điều trị 2. Nếu tác nhân là Pseudomonas / Acinetobacter nhạy cảm - ưu tiên phối hợp Beta-lactam kháng Pseudomonas + Aminoglycoside/Quinolone kháng Pseudomonas; trong 5 ngày, duy trì bằng Beta-lactam đơn trị thêm 5-7 ngày. 3. Nếu là MRSA: chuyển sang Vancomycin hoặc Teicoplanin đơn trị liệu. Xuống thang (De-escalation) Xuống thang (De-escalation) Xuống thang (De-escalation) Nếu tác nhân là Enterobacteriacae không sinh ESBL hoặc MSSA: chuyển sang đơn trị (nếu trước đó là phối hợp) theo kết quả KSĐ. Nếu tác nhân là Enterobacteriacae không sinh ESBL/ MSSA: xuống thang điều trị như BN Nhóm 1. 1. Nếu tác nhân là Enterobacteriaceae sinh ESBL - Xuống thang điều trị như BN Nhóm 2. 2. Nếu là Enterobacteriacae không sinh ESBL hoặc MSSA: xuống thang điều trị như BN Nhóm 1. Xem xét Lên thang (Escalation) Xem xét Lên thang (Escalation) Xem xét Lên thang (Escalation) 1. Nếu kết quả cấy (-) và lâm sàng không đáp ứng sau 48h điều trị. 2. Nếu tác nhân là Enterobacteriaceae sinh ESBL, điều trị như BN Nhóm 2. 1. Nếu kết quả cấy (-) và lâm sàng không đáp ứng sau 48h điều trị. 2. Nếu tác nhân là Pseudomonas/Acinetobacter, điều trị như BN Nhóm 3. 1. Pseudomonas/Klebsiella đa kháng: Colistin + Betalactam kháng Pseudomonas chiếu theo mức nhạy cảm cao nhất (ưu tiên Carbapenem II, truyền TM kéo dài) 2. Acinetobacter đa kháng: Colistin + Sulbactam liều cao (hoặc Tigecilline/Doxycline) ± Carbapenem II, truyền TM kéo dài. 3. VRSA/VRE: Lên thang điều trị bằng Linezolid/ Teicoplanin hoặc Daptomycin Trang 17 Kháng Sinh Điều trị NHIỄM KHUẨN HUYẾT tại Khoa Cấp Cứu DỮ LIỆU VI SINH (1/ 2012 - 12/ 2012) Vi khuẩn thường gặp Độ nhạy KS (%) Tỷ lệ % E.coli (n= 136) 21.8% Meropenem (100%); Imipenem, Ertapenem (99.3%); Amikacin (97.7%); Netilmicin (81.6%); Pip-Taz (76.5%); Cefo-Sulbactam (56.3%) S. maltophilia (n= 124) 19.8% Cefo-Sulbactam (97.4%); Doxycycline (91.7%); Ciprofloxacin (88.6%); TMP/SMZ (84.3%); Ticarcillin/Clavulanate (79.1%); Pip-Taz (78.9%); Ceftazidime (63.6%) Co Neg Staphylococcus (n=87) 13.9% Vancomycin (100%); Teicoplanin (97.7%); Rifampin (81.8%); Fosfomycin (74.7%); Doxycycline (72.4%) ; Amikacin (71.4%) Staphylococcus aureus.(n=58) 9.3% Teicoplanin (98.3%); Vancomycin, Clindamycin (90%); Oxacillin (75%); Amikacin (60%); Gentamicin (52.6%) Staphylococcus β hemolyticus (n=120) 5.2% Vancomycin (100%); Teicoplanin (97%); Rifampin (88.3%); Fosfomycin (69.7%); Doxycycline (71%) ; Amikacin (66.7%) Klebsiella spp.(n=27) 4.3% Imipenem (92.6%); Meropenem (88.9%); Ertapenem (85.2%), Amikacin (85.2%); Cefo-Sulbactam (73.1%); Levofloxacin (70.8%); Pip-Taz (67.8%); Netilmicin (66.7%); Ceftriaxone (63%) A.baumanii (n= 20) 3.2% Colistin (100%); Netilmicin (58%); Amikacin, Cefo-Sulbactam (55.6%); TMP/SMZ (52.9%); Pip-Taz (52.6%); Imipenem, Meropenem, Ceftazidime, Gentamicin (50%) P. aeruginosa(n=20) 3.2% Cefo-Sulbactam, Doxycycline (100%); Pip-Taz, Meropenem (95%); Imipenem, Ceftazidime (90%); Cipro (85%); Ticarcilline/clavulante (70.6%); Netilmicin (65%); Colistin, Amikacin (52.6%) Klebsiella pneumoniae.(n=7) 1.1% Ceftazidime (100%); Levofloxacin (100.%); Amikacin (100%); Imipenem (100%); Meropenem (100%); Ertapenem (100%), Pip-Taz (100%); Cefo-Sulbactam (71.4%); Netilmicin (71.4%); Ceftriaxone (71.4%) ESBL(+)E.coli 45.5%;ESBL(+) Klebsiellasp 54.8.%; MRSA 75.% Tổng số (n = 625) PHÂN TẦNG NGUY CƠ TRÊN BỆNH NHÂN BN Nhóm 1 (NK cộng đồng) BN Nhóm 2 (Nguy cơ NK liên quan cơ sở y tếlưu ý VK sinh ESBL) BN Nhóm 3 (Nguy cơ NK bệnh viện lưu ý Pseudomonas/Acinetobacter) ĐIỀU TRỊ KHỞI ĐẦU ĐIỀU TRỊ KHỞI ĐẦU ĐIỀU TRỊ KHỞI ĐẦU Ceftriaxone/ Amoxicillin-Clavulanate/ Ampi-sulbactam + Fluoroquinolon * Hạn chế dùng ciprofloxacin cho BN Nhóm 1 vì thuốc này có hoạt tính trên Pseudomonas Cefo-Sulbactam/ Ertapenem/ Pip-Taz/ + Amikacin/ Netilmicin ± Fluoroquinolone (Levofloxacine) (Chỉ dùng Vancomycin trong trường hợp tỷ lệ nhiễm MRSA cao) Imipenem/ Meropenem/ / Cefo-Sulbactam/ Ceftazidime + Amikacin/ Netilmicine ± Vancomycin/ Teicoplanin Sau khi có kết quả cấy - KSĐ ĐIỀU TRỊ TIẾP TỤC ĐIỀU TRỊ TIẾP TỤC ĐIỀU TRỊ TIẾP TỤC Nếu VK nhạy cảm với KS đang dùng hoặc cấy âm tính và lâm sàng tiến triển tốt. 1. Nếu VK nhạy cảm với KS đang dùng hoặc cấy âm tính và lâm sàng tiến triển tốt. 2. Nếu tác nhân là Enterobacteriaceae sinh ESBL: tiếp tục đơn trị liệu dựa theo kết quả KSĐ (hạn chế dùng KS phổ rộng có hoạt tính trên Pseudomonas) 3. Nếu là MRSA/Enterococcus: dùng Vancomycin hoặc Teicoplanin đơn trị liệu. 1. Nếu cấy (-) và BN đáp ứng điều trị 2. Nếu tác nhân là Pseudomonas/Acinetobacter nhạy cảm - ưu tiên phối hợp Beta-lactam kháng Pseudomonas + Aminoglycoside/Quinolone kháng Pseudomonas; trong 5 ngày, duy trì bằng Beta-lactam đơn trị thêm 5-7 ngày. 3. Nếu là MRSA: chuyển sang Vancomycin hoặc Teicoplanin đơn trị liệu. Xuống thang (De-escalation) Xuống thang (De-escalation) Xuống thang (De-escalation) Nếu tác nhân là Enterobacteriacae không sinh ESBL hoặc MSSA: chuyển sang đơn trị (nếu trước đó là phối hợp) theo kết quả KSĐ. Nếu tác nhân là Enterobacteriacae không sinh ESBL / MSSA: xuống thang điều trị như BN Nhóm 1. 1. Nếu tác nhân là Enterobacteriaceae sinh ESBL - Xuống thang điều trị như BN Nhóm 2. 2. Nếu là Enterobacteriacae không sinh ESBL hoặc MSSA: xuống thang điều trị như BN Nhóm 1. Xem xét Lên thang (Escalation) Xem xét Lên thang (Escalation) Xem xét Lên thang (Escalation) 1. Nếu kết quả cấy (-) và lâm sàng không đáp ứng sau 48h điều trị. 2. Nếu tác nhân là Enterobacteriaceae sinh ESBL, điều trị như BN Nhóm 2. 1. Nếu kết quả cấy (-) và lâm sàng không đáp ứng sau 48h điều trị. 2. Nếu tác nhân là Pseudomonas/Acinetobacter, điều trị như BN Nhóm 3. 1. Pseudomonas/Klebsiella đa kháng: Colistin + Betalactam kháng Pseudomonas chiếu theo mức nhạy cảm cao nhất (ưu tiên Carbapenem II, truyền TM kéo dài) 2. Acinetobacter đa kháng: Colistin + Sulbactam liều cao (hoặc Tigecilline) ± Carbapenem II, truyền TM kéo dài. 3. VRSA/VRE: Lên thang điều trị bằng Linezolid/ Teicoplanin hoặc Daptomycin (nếu không có viêm phổi) Kháng Sinh Điều trị NHIỄM KHUẨN DA VÀ MÔ MỀM tại Khoa Cấp Cứu Trang 18 DỮ LIỆU VI SINH (1/ 2012 - 12/ 2012) Vi khuẩn thường gặp Độ nhạy KS (%) Tỷ lệ % S. aureus (n= 30) 23.8% Vancomycin, Teicoplanin (100%); Rifampin (93.3%); Fosfomycin (90%); TMP/SMZ (82.1%); Doxycycline(62.1%); Amikacin (56.7%) E.coli (n=20) 15.9% Amikacin (95%); Ertapenem,Imipenem, Meropenem (90%); Netilmicin (89.5%); Pip-Taz (80.8%); Ceftazidime (60%) Enterococcus faecalis (n=9) 7.1% Vancomycin, Ampi/Sulbactam (100%); Teicoplanin (88.9%); Levofloxacin (77.8%); Doxycycline, Gentamicin, PNC (66.7%) Pseudomonas aeruginosa (n= 9) 7.1% Colistin (100%); Imipenem (88.9%); Cefo-Sulbactam (85.7%); Amikacin, Netilmicin, Meropenem (77.8%); Ceftazidime, Cipro (66.7%), Gentamicin-NCCLS (62.5%) Klebsiella spp(n= 8) 6.3% Meropenem (100%); Imipenem (87.5%); Ertapenem, Amikacin (85.7%); TMP/SMZ (75%); Netilmicin Ceftazidime (71.4%); Cefo-Sulbactam (60%) Enterobacter cancerogenus(n= 5) 4.0% Meropenem, Amikacin (100%); Imipenem (80%); Ertapenem (60%) Streptococcus spp (n=5) 4.0% Cetriaxone, Vancomycin (100%); Fosfomycin (80%); PNC (50%) ESBL(+)E.coli 45.5%; ESBL(+) Klebsiellasp 54.8.%; MRSA 67.9.% Tổng số (n = 126) PHÂN TẦNG NGUY CƠ TRÊN BỆNH NHÂN BN Nhóm 1 (NK cộng đồng) BN Nhóm 2 (Nguy cơ NK liên quan cơ sở y tếlưu ý VK sinh ESBL) BN Nhóm 3 (Nguy cơ NK bệnh viện lưu ý Pseudomonas/Acinetobacter) ĐIỀU TRỊ KHỞI ĐẦU ĐIỀU TRỊ KHỞI ĐẦU ĐIỀU TRỊ KHỞI ĐẦU Uống: Amoxycillin - Clavulanate/ Cefuroxime/ Cephalexin/ Cefadroxyl/ TMP-SMX Tiêm: Cefazolin/ Cefuroxime/ Oxacillin/ Clindamycin/ Amoxicillin-Clavulanate/ Ciprofloxacin* * Hạn chế dùng Ciprofloxacin cho BN Nhóm 1 vì thuốc này có hoạt tính trên Pseudomonas Ertapenem/ Pip-Taz/ Ceftazidim/ Cefo-Sulbactam/ Ampi-sulbactam ±Levofloxacin/ Amikacin ± Vancomycin/ Teicoplanin Vancomycin/ Teicoplanin/ Imipenem/ Meropenem ± Amikacin/ Netilmicin Sau khi có kết quả cấy - KSĐ ĐIỀU TRỊ TIẾP TỤC ĐIỀU TRỊ TIẾP TỤC ĐIỀU TRỊ TIẾP TỤC Nếu VK nhạy cảm với KS đang dùng hoặc cấy âm tính và lâm sàng tiến triển tốt. 1. Nếu VK nhạy cảm với KS đang dùng hoặc cấy âm tính và lâm sàng tiến triển tốt. 2. Nếu tác nhân là Enterobacteriaceae sinh ESBL: tiếp tục đơn trị liệu dựa theo kết quả KSĐ (tránh dùng KS phổ rộng có hoạt tính trên Pseudomonas) 3. Nếu là MRSA/Enterococcus: dùng Vancomycin hoặc Teicoplanin đơn trị liệu. 1. Nếu cấy (-) và BN đáp ứng điều trị 2. Nếu tác nhân là Pseudomonas/Acinetobacter nhạy cảm - ưu tiên phối hợp Beta-lactam kháng Pseudomonas + Aminoglycoside/Quinolone kháng Pseudomonas; trong 5 ngày, duy trì bằng Beta-lactam đơn trị thêm 5-7 ngày. 3. Nếu là MRSA: chuyển sang Vancomycin hoặc Teicoplanin đơn trị liệu. Xuống thang (De-escalation) Xuống thang (De-escalation) Xuống thang (De-escalation) Nếu tác nhân là Enterobacteriacae không sinh ESBL hoặc/ MSSA: chuyển sang đơn trị (nếu trước đó là phối hợp) theo kết quả KSĐ. Nếu tác nhân là Enterobacteriacae không sinh ESBL / MSSA: xuống thang điều trị như BN Nhóm 1. 1. Nếu tác nhân là Enterobacteriaceae sinh ESBL - Xuống thang điều trị như BN Nhóm 2. 2. Nếu là Enterobacteriacae không sinh ESBL hoặc MSSA: xuống thang điều trị như BN Nhóm 1. Xem xét Lên thang (Escalation) Xem xét Lên thang (Escalation) Xem xét Lên thang (Escalation) 1. Nếu kết quả cấy (-) và lâm sàng không đáp ứng sau 48h điều trị. 2. Nếu tác nhân là Enterobacteriaceae sinh ESBL, điều trị như BN Nhóm 2. 1. Nếu kết quả cấy (-) và lâm sàng không đáp ứng sau 48h điều trị. 2. Nếu tác nhân là Pseudomonas/Acinetobacter, điều trị như BN Nhóm 3. 1. Pseudomonas/Klebsiella đa kháng: Colistin + Betalactam kháng Pseudomonas chiếu theo mức nhạy cảm cao nhất (ưu tiên Carbapenem II, truyền TM kéo dài) 2. Acinetobacter đa kháng: Colistin + Sulbactam liều cao (hoặc Tigecilline) ± Carbapenem II, truyền TM kéo dài. 3. VRSA/VRE: Lên thang điều trị bằng Linezolid/ Teicoplanin hoặc Daptomycin (nếu không có viêm phổi) Trang 19 Kháng Sinh Điều trị NHIỄM KHUẨN KỴ KHÍ tại BV CHỢ RẪY DỮ LIỆU VI SINH (1/ 2012 - 12/ 2012) Vi khuẩn thường gặp Độ nhạy KS (%) Tỷ lệ % Peptostreptococcus anaerobius (n=5) 29.41% Ampicilline-sulbactam (100%); Ceftriaxone (100%) ;Chloramphenicol (100%); Metronidazole (100%); Cefoxitin (60%); Clindamycin (66.7%); Penicillin (20%) Fusobacterium varium (n=3) 17.65% Ampicilline-sulbactam (100%); Ceftriaxone (100%) ;Chloramphenicol (100%); Metronidazole (100%); Cefoxitin (100%); Clindamycin (20%) Eubacterium linosum (n=2) 11.76% Ampicilline-sulbactam (100%); Chloramphenicol (100%); Metronidazole (100%); Cefoxitin (100%); Ceftriaxone (50%) ; Penicillin (50%) Bacterioides thetaiotaomicron (n=1) 5.88% Ampicilline-sulbactam (100%); Chloramphenicol (100%); Metronidazole (100%); Ceftriaxone (0%); Cefoxitin (0%); Clindamycin (0%); Penicillin (0%) Clostridium perfringens (n=1) 5.88% Ampicilline-sulbactam (100%); Chloramphenicol (100%); Cefoxitin (100%); Ceftriaxone (100%) ;Metronidazole (100%); Clindamycin (0%); Penicillin (0%) Clostridium tertium (n=1) 5.88% Ampicilline-sulbactam (100%); Chloramphenicol (100%); Cefoxitin (100%); Ceftriaxone (100%) ;Metronidazole (100%); Clindamycin (100%); Penicillin (0%) Peptostreptococcus sp.(n=1) 5.88% Ampicilline-sulbactam (100%); Chloramphenicol (100%); Cefoxitin (100%); Ceftriaxone (100%) ;Metronidazole (100%); Clindamycin (0%); Penicillin (0%) Prevotella intermedia (n=1) 5.88% Ampicilline-sulbactam (100%); Chloramphenicol (100%); Ceftriaxone (100%) ;Metronidazole (100%); Cefoxitin (0%); Clindamycin (0%); Penicillin (0%) Prevotella loescheii (n=1) 5.88% Ampicilline-sulbactam (100%); Chloramphenicol (100%); Cefoxitin (100%); Ceftriaxone (100%) ;Metronidazole (100%); Clindamycin (0%); Penicillin (0%) Propionibacterium propionicus (n=1) 5.88% Ampicilline-sulbactam (100%); Chloramphenicol (100%); Cefoxitin (100%); Ceftriaxone (100%); Clindamycin (100%); Penicillin (100%); Metronidazole 0%) Tổng số (n = 17) PHÂN TẦNG NGUY CƠ TRÊN BỆNH NHÂN BN Nhóm 1 (NK cộng đồng) BN Nhóm 2 (Nguy cơ NK liên quan cơ sở y tếlưu ý VK sinh ESBL) BN Nhóm 3 (Nguy cơ NK bệnh viện lưu ý Pseudomonas/Acinetobacter) ĐIỀU TRỊ KHỞI ĐẦU ĐIỀU TRỊ KHỞI ĐẦU ĐIỀU TRỊ KHỞI ĐẦU Nếu nghi ngờ nhiễm khuẩn kỵ khí: Metronidazole TTM + Ceftriaxone/ Cefoxitin Kết hợp cắt lọc mở rộng vết thương nếu có chỉ định Nếu nghi ngờ nhiễm khuẩn kỵ khí: Metronidazole TTM + Ampi-Sulbactam/ Ceftriaxone/ Cefoxitin Kết hợp cắt lọc mở rộng vết thương nếu có chỉ định Nếu nghi ngờ nhiễm khuẩn kỵ khí: Metronidazole TTM + Ampi-Sulbactam/ Ceftriaxone/ Cefoxitin Kết hợp cắt lọc mở rộng vết thương nếu có chỉ định Sau khi có kết quả cấy - KSĐ ĐIỀU TRỊ TIẾP TỤC ĐIỀU TRỊ TIẾP TỤC ĐIỀU TRỊ TIẾP TỤC Điều trị tiếp tục KS nếu kết quả cấy âm tính Hoặc điều chỉnh KS theo kết quả của KS đồ Điều trị tiếp tục KS nếu kết quả cấy âm tính Hoặc điều chỉnh KS theo kết quả của KS đồ Điều trị tiếp tục KS nếu kết quả cấy âm tính Hoặc điều chỉnh KS theo kết quả của KS đồ GHI CHÚ DÀNH CHO CÁC PHÁC ĐỒ KHÁNG SINH 1. Các phác đồ trị liệu kháng sinh được xây dựng trên cơ sở mức độ nhạy cảm của các chủng vi khuẩn gây bệnh thường gặp nhất cho các loại bệnh: nhiễm khuẩn huyết, nhiễm khuẩn hô hấp, nhiễm khuẩn đường tiết niệu, nhiễm khuẩn ổ bụng và nhiễm khuẩn da & mô mềm; với các chủng có mẫu nhỏ (n<10), cần đánh giá tính nhạy cảm với kháng sinh một cách thận trọng. 2. Các tác nhân gây bên ̣ h trong nhiễm khuẩn côn ̣ g đồng (nhóm 1) thường nhạy cảm tốt với các kháng sinh thông thường. Các dữ liệu vi sinh chủ yếu dùng cho việc phân tích và hướng dẫn chọn kháng sinh cho bên ̣ h nhân nôị trú với các loaị nhiễm khuẩn liên quan đến chăm sóc y tế hoăc̣ nhiễm khuẩn bệnh viện (Nhóm 2 hoặc nhóm 3). 3. Những bên ̣ h nhân thuôc̣ nhóm 1 hoăc̣ nhóm 2 có thể chon ̣ các kháng sinh thường dùng như β Lactam, Cephalosporin, Aminoglycosides hoăc̣ Fluoroquinolone, tuy nhiên nên han ̣ chế sử dụng các kháng sinh Cephalosporin thế hệ 3 và Fluoroquinolone có hoạt tính trên Pseudomonas như Ciprofloxacin, Levofloxacin, Ceftazidime vì không hoặc có ít nguy cơ nhiễm Pseudomonas trong các nhóm này. 4. Tỉ lệ vi khuẩn Gram âm sinh ESBL hiên ̣ nay đang gia tăng nên viêc̣ sử dụng các β Lactam β Lactamase inhibitors như Piperacillin-Tazobactam, Cefepime-Tazobactam, Cefoperazone-Sulbactam trên những bên ̣ h nhân nhiễm vi khuẩn Gram âm sinh ESBL cần cân nhắc chọn lưạ dưạ trên kết quả vi sinh học và kháng sinh đồ. 5. Kháng sinh Carbapenem nhóm I (Ertapenem) không có hoạt tính trên Pseudomonas nhưng có hoạt tính mạnh trên các trực khuẩn Gram âm khác sinh ESBL. 6. Ứng dụng các kết quả nghiên cứu về PK & PD trong điều trị kháng sinh để đaṭ được hiệu quả tối đa và hạn chế sự đề kháng kháng sinh: các kháng sinh thuôc̣ nhóm phụ thuộc nồng độ (Cmax/MIC) ví dụ Aminoglycosides nên dùng liều mỗi ngày 1 lần; các thuốc phụ thuộc nồng độ (AUC/MIC) như Quinolones cần đạt AUC/MIC >100 ví dụ Moxifloxacine; các nhóm phụ thuộc thời gian (T/MIC) như Carbapenem nên sử dun ̣ g truyền kéo dài ví dụ Imipenem TTM trong 3 giờ, Meropenem TTM trong 4 giờ. 7. Nhiễm khuẩn do Pseudomonas/Acinetobacter đa kháng (MDR) hoặc kháng rộng (XDR), cần sử dun ̣ g Colistin phối hợp với các kháng sinh khác như Carbapenem, Tigecilline, Sulbactam 8. Tỉ lệ MRSA khá cao trong nhóm nhiễm khuẩn Staphylococcus aureus, Vancomycin đã giảm hiệu quả với các trường hợp MRSA có MIC >1, cần chỉ định Linezolid, Daptomycin hoăc̣ Teicoplanin cho các trường hợp nhiễm Staphylococcus aureus kháng Vancomycin (VRSA) với MIC >1 hoặc Cầu trùng đường ruột kháng vancomycin (VRE). 9. Trường hợp nghi ngờ nhiễm nấm xâm lấn trên những bệnh nhân dùng kháng sinh phổ rộng kéo dài, sốt kéo dài có giảm bac̣ h cầu haṭ , các trường hợp ghép tủy, ghép tạng đặc, bệnh nhân suy giảm miễn dịch …., có thể chỉ định thuốc kháng nấm theo kinh nghiệm (Empiric therapy) theo khuyến cáo của hướng dẫn IDSA (phụ lục…). 20 ĐIỀU TRỊ VIÊM PHÚC MẠC Trên Bệnh Nhân Lọc Màng Bụng Liên Tục Di Động (CAPD) (Theo The Sanford Guide To Antimicrobial Therapy 2013) Điều trị theo kinh nghiệm (Empiric therapy): trong lúc chờ kết quả cấy Thuốc Cefazolin hoặc Vancomycin + Ceftazidime Có thể pha chung trong một túi dịch lọc Lượng nước tiểu còn lại <100 mL /ngày >100mL/ ngày 1gm /túi dịch mỗi 24 giờ 20mg/Kg/túi dịch mỗi 1gm /túi dịch mỗi 24 giờ 24 giờ 20mg/Kg/túi dịch mỗi 24 giờ Liều lượng thuốc pha vào dịch lọc để điều trị đặc hiệu khi có kết quả cấy vi khuẩn – Chỉ định thuốc uống hạn chế Liều ngắt quãng (một lần/ngày) Liều liên tục (cho mỗi lần thay 1 lít dịch) Thuốc Vô niệu Không vô niệu Vô niệu Không vô niệu Amphotericine B Không áp dụng Không áp dụng Liều duy trì 1,5mg Không áp dụng Ampicillin 250-500mg uống Không có số liệu Liều duy trì 125mg Không có số liệu ngày 2 lần Ampicillin/ 2g mỗi 12 giờ Không có số liệu Liều tải 1g, Liều tải 1g, liều sulbactam liều duy trì 125mg duy trì tăng 25% Cefazolin 15mg/kg 20mg/kg Liều tải 0,5g; Liều tải 0,5g; liều liều duy trì 125mg duy trì tăng 25% Cefepim 1g cho một lần 1,25g Liều tải 0,5g; Liều tải 0,5g; liều thay dịch/ngày liều duy trì 125mg duy trì tăng 25% Ceftazidime 1g - 1,5g Không có số liệu Liều tải 0,5g; Liều tải 0,5g; liều liều duy trì 125mg duy trì tăng 25% Ciprofloxacin 500mg uống, Không có số liệu Liều tải 50mg; Không có số liệu ngày 2 lần liều duy trì 25mg Daptomycin Liều tải 100mg; Liều tải 0,5g; liều liều duy trì 20mg duy trì tăng 25% Fluconazole 200mg mỗi 24 giờ Không có số liệu Liều tải 100mg; Liều tải 0,5g; liều liều duy trì 20mg duy trì tăng 25% Fluconazole 200mg mỗi 24 giờ Không có số liệu 200mg mỗi 24 giờ Không có số liệu Gentamycin 0,6mg/kg Tăng liều 25% Không khuyến cáo Không khuyến cáo Imipenem 1g cho một lần Liều tải 250mg; Liều tải 250mg; liều thay dịch/12 giờ liều duy trì 50mg duy trì tăng 25% Itraconazole 100mg/12 giờ 100mg/12 giờ 100mg/12 giờ 100mg/12 giờ Metronidazole 250mg uống, Không có số liệu 250mg uống, Không có số liệu ngày 2 lần ngày 2 lần TMP-SMX 160/800mg uống, Không có số liệu 320/1600mg uống, Không có số liệu ngày 2 lần duy trì 80/400mg uống mỗi 24 giờ Vancomycin 15-30mg/kg mỗi Tăng liều 25% Liều tải1g; duy trì Liều tải1g; duy trì 3-7 ngày tăng liều 25% tăng liều 25% 21 KHÁNG SINH TRONG LỌC MÀNG BỤNG (Theo ISPD Guidelines/ Recommendations, Peritoneal Dialysis International Vol 30, pp 393-423 – 2010) Kháng sinh uống dùng cho nhiễm trùng chân ống và đường hầm Amoxicillin 250 – 500mg x 2lần/ngày Cephalexin 500mg 2-3 lần/ngày Ciprofloxacin 250mg x 2lần/ngày Clarithromycin 500mg liều tải, sau đó 250mg mỗi ngày hoặc 2 lần/ngày Dicloxacillin 500 mg x 4 lần /ngày Erythromycin 500 mg x 4 lần /ngày Flucloxacillin (hoặc cloxacillin) 500 mg x 4 lần /ngày Fluconazole 200 mg mỗi ngày trong 2 ngày, sau đó 100 mg mỗi ngày Flucytosine 0.5–1g/ngày, chỉnh liều theo đáp ứng và nồng độ đáy huyết thanh (25–50 µg/mL) Isoniazid 200–300 mg mỗi ngày Linezolid 400–600 mg x 2lần /ngày Metronidazole 400 mg x 3 lần /ngày Moxifloxacin 400 mg mỗi ngày Ofloxacin 400 mg ngày đầu, sau đó 200 mg mỗi ngày Pyrazinamide 25–35 mg/kg 3 lần/ tuần Rifampicin 450 mg mỗi ngày cho < 50 kg; 600 mg mỗi ngày cho > 50 kg Trimethoprim/sulfamethoxazole 80/400 mg mỗi ngày 22 LIỀU KHÁNG SINH NGẮT QUÃNG TRONG LỌC MÀNG BỤNG TỰ ĐỘNG Intermittent Dosing of Antibiotics in Automated Peritoneal Dialysis THUỐC LIỀU KHÁNG SINH TRONG PHÚC MẠC Cefazolin 20 mg/kg trong phúc mạc, ngâm trong dịch cả ngày Cefepime 1 g trong phúc mạc trong một lần thay dịch mỗi ngày Fluconazole 200 mg trong phúc mạc trong một lần thay dịch/ngày mỗi 24–48 giờ Tobramycin Liều tải 1.5 mg/kg trong phúc mạc, ngâm dịch cả ngày, sau đó 0.5 mg/kg ngâm trong phúc mạc mỗi ngày Vancomycin Liều tải 30 mg/kg ngâm trong phúc mạc; liều lập lại 15mg/kg ngâm trong phúc mạc mỗi 3–5 ngày (với mục đích giữ nồng độ đáy trong huyết thanh trên 15 µg/mL) 23 |