Nhiễm lạnh phổi là gì

Ở trẻ em, các nguyên nhân viêm phổi thông thường nhất phụ thuộc vào tuổi:

• < 5 tuổi: Thường là virus; ngoài ra có một số vi khuẩn thường gặp như S. pneumoniae, S. aureus, và S. pyogenes

• ≥ 5 tuổi: Hầu hết là các vi khuẩn S. pneumoniae, M. pneumoniae, hoặc là Chlamydia pneumoniae

Triệu chứng và Dấu hiệu

Các triệu chứng bao gồm chứng khó chịu, rét run, rùng mình, sốt, ho, khó thở, và đau ngực. Ho thường có đờm ở trẻ lớn và người trưởng thành, ho khan ở trẻ sơ sinh, trẻ nhỏ và người cao tuổi. Khó thở thường là nhẹ và xuất hiện khi gắng sức, hiếm khi xuất hiện khi nghỉ ngơi. Đau ngực kiểu màng phổi và thường đau ở vùng bị tổn thương. Viêm phổi có thể biểu hiện như đau bụng trên khi nhiễm trùng thùy dưới làm kích thích cơ hoành. Các triệu chứng tiêu hóa (buồn nôn, nôn mửa, tiêu chảy) cũng phổ biến. Triệu chứng thay đổi ở thời kỳ toàn phát. Nhiễm trùng ở trẻ sơ sinh có thể biểu hiện như sự khó chịu và bồn chồn không đặc hiệu; ở người cao tuổi, biểu hiện có thể là thay đổi ý thức và lẫn lộn.

Dấu hiệu bao gồm sốt, thở nhanh, nhịp tim nhanh, ran nổ, tiếng thổi ống, rung thanh tăng (thay đổi E thành A, trong khi nghe, bệnh nhân nói chữ "E" và người kiểm tra nghe chữ "A"), gõ đục. Dấu hiệu tràn dịch màng phổi Triệu chứng và Dấu hiệu Tràn dịch màng phổi là tích tụ dịch trong khoang màng phổi. Có nhiều nguyên nhân gây ra và thường được phân loại là dịch thấm hoặc... đọc thêm

Việc xác định mầm bệnh có thể hữu ích trực tiếp đối với việc điều trị và kiểm tra tính nhạy cảm của vi khuẩn đối với kháng sinh. Tuy nhiên, do những hạn chế của các xét nghiệm chẩn đoán hiện tại và thành công của điều trị kháng sinh theo kinh nghiệm, các chuyên gia khuyên nên hạn chế các nỗ lực để xác định vi sinh vật (ví dụ, nuôi cấy, xét nghiệm kháng nguyên cụ thể) trừ khi bệnh nhân có nguy cơ cao hoặc có các biến chứng (ví dụ viêm phổi nặng, suy giảm miễn dịch, lách to, không đáp ứng với điều trị kinh nghiệm). Nhìn chung, viêm phổi càng nhẹ thì càng cần ít các xét nghiệm để chẩn đoán. Mycobacterium tuberculosisCác bệnh nhân có tình trạng lâm sàng nghiêm trọng cần được dùng các xét nghiệm chuyên sâu nhất, cũng như những bệnh nhân mà nghi ngờ nhiễm khuẩn ít gặp hoặc kháng kháng sinh (ví dụ lao, P. jirovecii) và bệnh nhân có tình trạng xấu đi hoặc không đáp ứng với điều trị trong vòng 72 giờ.

X-quang ngực các dấu hiệu thường không thể phân biệt được một loại nhiễm trùng so với loại khác, mặc dù những dấu hiệu sau đây có thể gợi ý:

• Xâm nhập đa thùy gợi ý nhiễm S. pneumoniae hoặc là Legionella pneumophila.

• Viêm phổi mô kẽ (trên XQ ngực, xuất hiện khi dấu hiệu kẽ tăng lên, đám mờ dạng lưới dưới màng phổi tăng từ đỉnh đến nền phổi) gợi ý căn nguyên virus hoặc mycoplasmal.

• Viêm phổi tạo bọt S. aureus hoặc nguyên nhân nấm hoặc mycobacterial.

Nuôi cấy máu, thường áp dụng ở bệnh nhân nhập viện do viêm phổi, có thể xác định được các mầm bệnh nếu có hiện tượng nhiễm khuẩn huyết. Khoảng 12% bệnh nhân nhập viện do viêm phổi có nhiễm khuẩn huyết; S. pneumoniae chiếm 2/3 trong số những trường hợp này.

Xét nghiệm đờm có thể bao gồm nhuộm Gram và nuôi cấy để xác định mầm bệnh, nhưng giá trị của các xét nghiệm này không chắc chắn bởi vì mẫu vật thường bị nhiễm vi khuẩn miệng và khả năng chẩn đoán nói chung thấp. Dù vậy, việc xác định một vi khuẩn gây bệnh trong nuôi cấy đờm cho phép kiểm tra tính nhạy cảm của vi khuẩn. Lấy mẫu đờm cũng cho phép xét nghiệm các mầm bệnh virus thông qua kiểm tra kháng thể huỳnh quang trực tiếp hoặc PCR, nhưng cần thận trọng khi diễn giải bởi vì 15% người trưởng thành khỏe mạnh mang theo một loại vi khuẩn hô hấp hoặc vi khuẩn gây bệnh tiềm ẩn. Ở những bệnh nhân có tình trạng xấu đi và những người không đáp ứng với kháng sinh phổ rộng, đờm sẽ được nhuộm soi và nuôi cấy tìm mycobacterial và nấm.

Mẫu đờm có thể thu được bằng phương pháp không xâm lấn bằng cách khạc đờm đơn giản hoặc sau khi khí dung bằng nước muối ưu trương (gây ra đờm) cho những bệnh nhân không có đờm. Ngoài ra, bệnh nhân có thể được nội soi phế quản hoặc hút nội khí quản, dễ dàng thực hiện thông qua một ống nội khí quản ở bệnh nhân thở máy. Mặt khác, lấy mẫu qua soi phế quản thường chỉ được thực hiện cho bệnh nhân có các yếu tố nguy cơ khác (ví dụ như suy giảm miễn dịch, thất bại điều trị theo kinh nghiệm).

Xét nghiệm nước tiểu tìm kháng nguyên Legionella và phế cầu khuẩn đã được phổ biến rộng rãi. Các xét nghiệm đơn giản, nhanh chóng và có độ nhạy và độ đặc hiệu cao hơn so với nhuộm Gram đờm và nuôi cấy các mầm bệnh này. Bệnh nhân có nguy cơ viêm phổi do Legionella (như bệnh nặng, thất bại điều trị kháng sinh ngoại trú, xuất hiện tràn dịch màng phổi, lạm dụng rượu, tiền sử đi du lịch gần đây) nên thử nghiệm nước tiểu tìm kháng nguyên Legionella thường tồn tại lâu sau khi bắt đầu điều trị, nhưng xét nghiệm chỉ phát hiện được L. pneumophila nhóm huyết thanh 1 (70% trường hợp).

Các thử nghiệm tìm kháng nguyên phế cầu được khuyến cáo cho những bệnh nhân bị bệnh nặng; đã điều trị kháng sinh không thành công ngoại trú; hoặc những người có tràn dịch màng phổi, lạm dụng rượu tích cực, bệnh gan nặng, hoặc lách to. Thử nghiệm này đặc biệt hữu ích nếu không lấy mẫu đờm hoặc máu nuôi cấy trước khi bắt đầu điều trị kháng sinh. Một xét nghiệm dương tính có thể được sử dụng để điều trị kháng sinh phù hợp, mặc dù nó không cung cấp tính nhạy cảm về kháng sinh.

Phân tầng nguy cơ thông qua các quy tắc dự báo rủi ro có thể được sử dụng để ước tính nguy cơ tử vong và có thể giúp hướng dẫn các quyết định về nhập viện. Những quy tắc này đã được sử dụng để xác định bệnh nhân có thể được điều trị an toàn như bệnh nhân ngoại trú và những người cần nhập viện vì có nguy cơ cao biến chứng (Xem bảng Sự phân tầng nguy cơ đối với bệnh viêm phổi mắc phải tại cộng đồng Sự phân tầng nguy cơ đối với bệnh viêm phổi mắc phải cộng đồng (chỉ số mức độ nặng của viêm phổi - Pneumonia Severity Index: PSI)

• Cần thông khí cơ học

• Có hạ huyết áp (huyết áp tâm thu ≤ 90 mm Hg) không đáp ứng với bù dịch

Các tiêu chuẩn khác yêu cầu xem xét nhập viện ICU bao gồm

• Nhịp thở >30 lần/phút

• Pao2/phân số Oxi thở vào (Fio2) < 250

• Multilobar pneumonia

• Huyết áp tâm trương < 60 mm Hg

• Lẫn lộn

• BUN > 19,6 mg/dL (7 mmol/L)

Chỉ số viêm phổi nặng (PSI) là quy tắc dự đoán đã được nghiên cứu và chứng thực. Tuy nhiên, vì PSI rất phức tạp và đòi hỏi một số đánh giá trong phòng xét nghiệm, các quy tắc đơn giản hơn như CURB-65 thường được khuyến cáo cho sử dụng lâm sàng. Việc sử dụng những quy tắc dự đoán này đã dẫn đến việc giảm bớt việc nhập viện không cần thiết cho những bệnh nhân nhẹ.

Trong CURB-65, 1 điểm được phân bổ cho mỗi yếu tố nguy cơ sau:

• Lẫn lộn

• Ure (BUN ≥19 mg/dL [6,78 mmol/L])

• Nhịp thở > 30 lần/phút

• Huyết áp tâm thu < 90 mm Hg hoặc huyết áp tâm trương ≤ 60 mm Hg

• Tuổi ≥ 65 tuổi

Điểm số có thể được sử dụng như sau:

• 0 hoặc 1 điểm: Nguy cơ tử vong là < 3%. Điều trị ngoại trú thường phù hợp.

• 2 điểm: Nguy cơ tử vong là 9%. Nhập viện nên được xem xét.

• ≥ 3 điểm: Nguy cơ tử vong là 15 đến 40%. Nhập viện được chỉ định, và đặc biệt với 4 hoặc 5 điểm, nên xem xét nhập viện ICU.

Liệu pháp kháng sinh là phương pháp điều trị chính cho bệnh viêm phổi mắc phải tại cộng đồng. Điều trị thích hợp bao gồm bắt đầu dùng kháng sinh theo kinh nghiệm càng sớm càng tốt, tốt nhất là ≤8 giờ sau khi xuất hiện. Bởi vì sinh vật khó xác định, chế độ kháng sinh theo kinh nghiệm được lựa chọn dựa trên các mầm bệnh có thể xảy ra và mức độ nghiêm trọng của bệnh tật. Các hướng dẫn đồng thuận đã được phát triển bởi nhiều tổ chức chuyên nghiệp; một hướng dẫn được sử dụng rộng rãi được trình bày chi tiết trong bảng Viêm phổi cộng đồng mắc phải ở người lớn Viêm phổi cộng đồng ở người lớn

Đối với trẻ em, điều trị phụ thuộc vào độ tuổi, tình trạng tiêm phòng trước đó, điều trị ngoại trú hay nội trú. Đối với điều trị ngoại trú, điều trị được quyết định theo tuổi:

• < 5 tuổi: Amoxicillin hoặc amoxicillin/clavulanate thường là thuốc được lựa chọn. Nếu dịch tễ học gợi ý một mầm bệnh không điển hình cũng như căn nguyên và bằng chứng lâm sàng phù hợp, có thể thay bằng một macrolide (ví dụ như azithromycin hoặc clarithromycin). Một số chuyên gia đề xuất không sử dụng kháng sinh nếu các đặc điểm lâm sàng gợi ý nhiều đến viêm phổi do virus.

• ≥ 5 tuổi: Amoxicillin hoặc (đặc biệt nếu không thể loại trừ được một mầm bệnh không điển hình) amoxicillin cộng với macrolide. Amoxicillin/clavulanate là một lựa chọn thay thế. Nếu nguyên nhân là một mầm bệnh không điển hình, chỉ cần dùng macrolide đơn độc.

Đối với trẻ em được điều trị nội trú, liệu pháp kháng sinh có xu hướng phổ rộng hơn và phụ thuộc vào các mũi tiêm chủng trước đó của trẻ:

• Tiêm chủng đấy đủ (chống lại S. pneumoniae và H. influenzaeloại b): Ampicillin hoặc penicillin G (lựa chọn thay thế là ceftriaxone hoặc cefotaxime). Nếu nghi ngờ MRSA, thêm vancomycin hoặc clindamycin. Nếu không thể loại trừ một mầm bệnh không điển hình, một macrolide được thêm vào.

• Không được chủng ngừa đầy đủ: Ceftriaxone hoặc cefotaxime (thay thế là levofloxacin). Nếu nghi ngờ MRSA, thêm vancomycin hoặc clindamycin. Nếu không thể loại trừ một mầm bệnh không điển hình, một macrolide được thêm vào.

Với điều trị theo kinh nghiệm, 90% bệnh nhân viêm phổi do vi khuẩn được cải thiện. Sự cải thiện được thể hiện bằng giảm ho và khó thở, hạ sốt, giảm đau ngực, và giảm lượng bạch cầu máu. Nếu tình trạng không cải thiện cần nghĩ đến

• Một căn nguyên vi sinh vật bất thường

• Sự đề kháng với kháng sinh đã được sử dụng để điều trị

• Viêm mủ màng phổi

• Đồng nhiễm hoặc bội nhiễm với một tác nhân lây nhiễm thứ 2

• Một tổn thương tắc nghẽn trong phế quản

• Ức chế miễn dịch

• Ổ di bệnh nhiễm trùng (trong trường hợp nhiễm phế cầu khuẩn)

• Không tuân thủ điều trị (trong trường hợp bệnh nhân ngoại trú)

Nếu không thể xác nhận được một trong những trường hợp trên, sự thất bại điều trị có thể là do các biện pháp bảo vệ của cơ thể không đầy đủ. Khi điều trị thất bại, hội chẩn với chuyên gia hô hấp và/hoặc chuyên gia về bệnh truyền nhiễm.

Điều trị bằng thuốc kháng vi-rút có thể được chỉ định cho một số trường hợp viêm phổi do virus. Ribavirin không được sử dụng thường xuyên cho bệnh viêm phổi RSV ở trẻ em hoặc người lớn, nhưng có thể được sử dụng ở trẻ em có nguy cơ cao < 24 tháng.

Oseltamivir 75 mg uống 2 lần/ngày hoặc zanamivir 10 mg hít 2 lần/ngày trong vòng 48 giờ kể từ khi bắt đầu triệu chứng và trong 5 ngày làm giảm thời gian và mức độ nghiêm trọng của các triệu chứng ở bệnh nhân bị nhiễm cúm. Ở những bệnh nhân nhập viện vì nhiễm cúm, nghiên cứu quan sát cho thấy lợi ích thậm chí 48 giờ sau khi khởi phát triệu chứng.

Acyclovir 5 đến 10 mg/kg tiêm tĩnh mạch 8 giờ một lần cho người lớn hoặc 250 đến 500 mg/m2 diện tích bề mặt cơ thể, tiêm tĩnh mạch 8 giờ một lần cho trẻ em được khuyến cáo đối với nhiễm trùng phổi do varicella. Mặc dù viêm phổi do vi rút đơn thuần xảy ra, nhưng tình trạng nhiễm trùng do vi khuẩn bội nhiễm vẫn phổ biến và cần dùng kháng sinh chống lại S. pneumoniae, H. influenzae và S. aureus.

Chụp X-quang theo dõi nên được thực hiện sau 6 tuần điều trị ở bệnh nhân > 35; sự tồn tại dai dẳng của một thâm nhiễm ≥ 6 tuần làm tăng nghi ngờ về bệnh lao hoặc một tổn thương nội mô, có thể ác tính.