1 TÂM THẦN PHÂN LIỆT
1.1 Khái niệm
Thuật ngữ “schizophrenia” gọi là tâm thần phân liệt [TTPL] bắt nguồn từ chữ Hy Lạp: “schizo” có nghĩa là chia tách, phân rời và “phrenia” có nghĩa là tâm hồn, tâm thần. Tâm thần phân liệt là một bệnh hay chính xác hơn là một nhóm bệnh có bệnh sinh khác nhau. Bệnh tương đối phổ biến, căn nguyên chưa rõ, tiến triển và tiên lượng rất khác nhau và thường hay mắc ở lứa tuổi trẻ [trước 45 tuổi].
Theo quan niệm của các nhà tâm thần học cổ điển [E.Kraepelin; P.E.Bleuler; K.Schneider,…] thì bệnh TTPL là một đơn vị bệnh lý độc lập và có thể định nghĩa như sau: tâm thần phân liệt là một bệnh loạn thần nặng và phổ biến, căn nguyên chưa rõ, bệnh có tính chất tiến triển với những rối loạn đặc trưng về tư duy, tri giác và cảm xúc, dẫn đến những rối loạn cơ bản về tâm lý và nhân cách theo kiểu phân liệt, nghĩa là mất dần tính hài hoà và thống nhất giữa các hoạt động tâm lý, gây chia cắt rời rạc các mặt hoạt động tâm thần.
Ngày nay, đa số các nhà tâm thần học đều cho rằng: TTPL là một nhóm bệnh hay một nhóm các hội chứng bao gồm:
+ Bệnh TTPL hay TTPL chính thức.
+ Các rối loạn loại phân liệt.
+ Các rối loạn có họ hàng gần với TTPL như: các rối loạn loạn thần cấp, rối loạn phân liệt cảm xúc,…
1.2 Bệnh sinh bệnh TTPL
Các quan niệm về bệnh sinh bệnh TTPL rất khác nhau. Từ khi E.Bleuler nêu ra quan điểm có một nhóm bệnh TTPL, vấn đề bệnh sinh của TTPL càng được quan tâm hơn. Tuy vậy cơ chế bệnh sinh của TTPL rất phức tạp và chưa được làm sáng tỏ.
Chưa có một nhóm giả thuyết nào có thể giải thích được sự khởi phát đa dạng và sự biểu hiện dao động rất lớn của các triệu chứng lâm sàng trong TTPL.
Theo O.Lingjaerde [1951] thì TTPL là sự tương quan giữa các yếu tố cơ thể và tâm lý, nội sinh và ngoại sinh, yếu tố bẩm sinh và các yếu tố phản ứng.
Quan niệm hiện nay cho rằng, bệnh sinh của TTPL có thể là những sự tác động của các yếu tố sinh học, xã hội và tâm lý. Do đó nhiều giả thuyết chỉ phản ánh một khía cạnh nào đó của quá trình phát triển bệnh. Chúng tôi khái quát một số giả thuyết bệnh sinh bệnh TTPL như sau:
1.3 Lâm sàng bệnh TTPL
1.3.1 Các triệu chứng trong bệnh TTPL
Các triệu chứng trong bệnh TTPL là vô cùng phong phú, vô cùng phức tạp và luôn biến đổi. Tuy nhiên đa số tác giả đều chia ra 2 loại triệu chứng chung gồm có các triệu chứng âm tính và các triệu chứng dương tính.
1.3.1.1 Triệu chứng âm tính
Triệu chứng âm tính là thể hiện sự tiêu hao, mất mát các hoạt động tâm thần sẵn có. Nó thể hiện sự mất tính chất toàn vẹn, tính thống nhất của hoạt động tâm thần. Theo quan điểm của P.E. Bleuler, triệu chứng âm tính là nền tảng của quá trình phân liệt.
Triệu chứng âm tính gồm 2 loại chủ yếu:
+ Thiếu hoà hợp trong hoạt động tâm thần và tự kỷ.
+ Giảm sút thế năng tâm thần.
Tính thiếu hoà hợp:
Biểu hiện tính chất chung đó là tính 2 chiều trái ngược, tính dị kỳ khó hiểu, tính khó thâm nhập, tính phủ định và tính tự động.
Tính thiếu hoà hợp thể hiện rõ nét nhất trong 3 mặt hoạt động chính tư duy, cảm xúc, hành vi tác phong.
Tính tự kỷ cũng mang những tính chất trên nhưng ở mức độ cao hơn, nổi bật là tính dị kỳ khó hiểu, khó thâm nhập.
Con người tự kỷ là con người dị kỳ, khó thâm nhập, biểu hiện đa dạng khi thì đạo mạo đài các, khi thì thô bạo.
Thế giới tự kỷ là thế giới bên trong riêng biệt hết sức kỳ lạ. Người bệnh đi vào thế giới nội tâm, vào thế giới bên trong với các qui luật tự nhiên và xã hội đều bị đảo lộn. Người bệnh hiểu và làm những điều kỳ dị không ai có thể hiểu được.
Các triệu chứng giảm sút thế năng tâm thần:
Giảm thế năng tâm thần là giảm tính năng động, tính nhiệt tình trong mọi hoạt động tâm thần. Biểu hiện cảm xúc ngày càng cùn mòn, khô lạnh, tư duy ngày càng nghèo nàn, ý chí ngày càng suy đồi, hoạt động ngày càng yếu đuối đi đến chỗ không thiết làm một công việc gì.
1.3.1.2 Triệu chứng dương tính:
Là những triệu chứng xuất hiện trong quá trình bị bệnh. Triệu chứng dương tính rất phong phú và đa dạng và luôn luôn biến đổi, xuất hiện nhất thời rồi lại mất đi hay được thay thế bằng những triệu chứng dương tính khác.
Thí dụ: các cơn hưng cảm, trầm cảm, các hiện tượng ảo giác hoang tưởng, ám ảnh, tâm thần tự động, nhân cách giải thể,…
1.3.2 Các triệu chứng âm tính và dương tính kết hợp trong TTPL
Các triệu chứng âm tính và dương tính ở bệnh nhân TTPL đều biểu hiện trong các mặt hoạt động tâm thần. Mối liên quan giữa các triệu chứng âm tính và dương tính phụ thuộc vào các thể tiến triển. Các thể tiến triển càng nặng thì các triệu chứng âm tính càng chiếm ưu thế, cụ thể là:
Về tư duy
Rối loạn tư duy cả về hình thức lẫn nội dung. Ngôn ngữ của người mắc bệnh TTPL thường sơ lược, tối nghĩa, ẩn dụ khó hiểu, thường hay gặp hiện tượng lời nói bị ngắt quãng, thêm từ lạ vào khi nói,…
Dòng tư duy nhanh hoặc chậm, nói một mình hoặc không nói hoặc có cơn nói liên hồi. Rối loạn quá trình liên tưởng lời nói, thường đầu gà đuôi vịt, hỗn độn, lặp đi lặp lại.
Hai nét đặc trưng nhất của rối loạn tư duy là hội chứng tâm thần tự động và hoang tưởng bị chi phối, những cảm giác, những ý nghĩ và hành vi sâu kín nhất thường được cảm thấy như bị những người khác biết hay lấy mất.
Người bệnh thường nói đến hiện tượng bị chi phối bằng các máy móc như máy vô tuyến điện, máy ghi âm, máy điều khiển từ xa, v.v.. Có những trường hợp cảm thấy bị chi phối bằng phù phép, bằng thôi miên, bằng một sức mạnh siêu nhân nào đó.
Về tri giác:
Đặc trưng nhất là ảo thanh bình phẩm về hành vi của bệnh nhân hoặc thảo luận với nhau và phê phán bệnh nhân, có thể đe doạ cưỡng bức hay ra lệnh cho bệnh nhân.
Các loại ảo giác như ảo thị, ảo khứu, ảo giác, xúc giác có thể xuất hiện nhưng hiếm gặp hơn. Một số bệnh nhân có những rối loạn cảm giác trong cơ thể, nhất là trong cơ quan nội tạng [loạn cảm giác bản thể] hoặc có cảm giác biến đổi các cơ quan trong cơ thể như không có tim phổi, chân tay dài ra hay ngắn lại, cảm xúc, suy nghĩ và tác phong đã biến đổi, cái “Ta” đã mất không thể cắt nghĩa được [giải thể nhân cách].
Về cảm xúc:
Những thay đổi cảm xúc thường xuất hiện sớm, đặc trưng là cảm xúc ngày càng cùn mòn, khô lạnh, người bệnh mất dần đi cảm tình với người xung quanh, bàng quan lạnh nhạt với những sở thích, thú vui mà trước đây vốn rất ưa thích.
Cảm xúc trái ngược với nội dung lời nói và hoàn cảnh xung quanh hoặc cảm xúc 2 chiều vừa yêu, vừa ghét đối với một con người, hay một hiện tượng đến dồn dập cùng một lúc mà bệnh nhân rất khó chịu.
Xa lánh người thân, hằn học với mọi người, đôi khi xuất hiện những cảm xúc đột biến như cơn khóc lóc, cười vô duyên cớ, lo sợ, giận dữ. Có thể có những cơn trầm cảm, hưng cảm không điển hình.
Về tâm lý – vận động:
Có nhiều loại rối loạn tâm lý – vận động nhưng đặc trưng là trạng thái căng trương lực, biểu hiện bằng 2 trạng thái kích động và bất động xen kẽ nhau.
Trong trạng thái kích động, lời nói và động tác có tính chất định hình Có trường hợp xung động và tấn công người khác nhưng rất ngắn và lại quay về trạng thái phủ định căng trương lực.
Trong trạng thái bất động, người bệnh sững sờ và có những triệu chứng giữ nguyên dáng, uốn sáp, tạo hình thường rất kháng điều trị. Hiện nay do có nhiều thuốc điều trị chống loạn tâm thần nên hội chứng căng trương lực rất ít gặp.
Hành vi điệu bộ, kiểu cách định hình [nhún vai, nhếch mép, xua tay, …]. Có những hành vi dị kỳ khó hiểu như trời rét cởi trần lội xuống sông bơi, xung động bột phát tự nhiên đốt nhà, giết người một cách thản nhiên như chẳng có việc gì xảy ra.
Rối loạn ý chí:
Người bệnh mất sáng kiến, mất động cơ, hoạt động không hiệu quả, thói quen nghề nghiệp cũ mất dần đến nỗi không thiết làm bất kỳ việc gì nữa. Đời sống ngày càng suy đồi, không chú ý đến vệ sinh thân thể tiến tới nằm ỳ một chỗ.
1.3.3 Tiến triển của bệnh TTPL:
Thường qua 3 giai đoạn: báo trước, toàn phát và di chứng.
1.3.3.1 Giai đoạn báo trước:
Thời kỳ đầu thường biểu hiện các triệu chứng rất mơ hồ như suy nhược thần kinh, người bệnh cảm thấy chóng mệt mỏi, khó chịu, đau đầu, mất ngủ, cảm giác khó khăn trong học tập và công tác, khó tiếp thu cái mới, đầu óc như mụ đi, khó suy nghĩ, cảm xúc lạnh nhạt dần, khó thích ứng với ngoại cảnh, giảm dần các thích thú vốn có trước kia, bồn chồn, lo lắng vô cớ, dễ nóng nảy và dễ bùng nổ.
Sau nữa cảm giác bị động tăng dần, thấy như đuối sức trước cuộc sống, không theo kịp những biến đổi hàng ngày với xung quanh. Một số bệnh nhân cảm thấy có những biến đổi là lạ trong người như cảm thấy thay đổi nét mặt, màu da,… Cũng có bệnh nhân trở lên say sưa đọc các loại sách triết học, lý luận viển vông không phù hợp với thực tế.
1.3.3.2 Giai đoạn toàn phát:
Các triệu chứng khởi đầu tăng dần lên đồng thời xuất hiện các triệu chứng loạn tâm thần rầm rộ, phong phú, bao gồm các triệu chứng dương tính như ảo giác, hoang tưởng và các triệu chứng âm tính như thiếu hoà hợp. Tùy theo các triệu chứng hay hội chứng nào nổi bật lên hàng đầu và chiếm ưu thế trong bệnh cảnh lâm sàng mà người ta chia ra các thể khác nhau:
Theo Bảng phân loại bệnh Quốc tế lần thứ 10, bệnh tâm thần phân liệt gồm các thể sau đây:
F20.0. Thể hoang tưởng:
Đây là thể thường gặp nhất ở đa số các nước trên thế giới. Các triệu chứng nổi bật nhất là các hoang tưởng và ảo giác [hội chứng ảo giác-paranoid] các hoang tưởng đặc trưng là hoang tưởng bị chi phối, bị kiểm tra và hoang tưởng bị truy hại.
Các ảo giác thường gặp nhất là ảo thính giác dưới dạng bình phẩm ý nghĩ và hành vi của bệnh nhân hoặc nói chuyện với nhau về bệnh nhân, hoặc đe doạ, ra lệnh cho bệnh nhân. Các ảo khứu giác, ảo vị giác, ảo thị giác cũng có thể xuất hiện nhưng hiếm hơn và ít khi chiếm ưu thế trong bảng lâm sàng.
Đồng thời xuất hiện hội chứng tâm thần tự động như tư duy vang thành tiếng, tư duy bị áp đặt hay bị đánh cắp. Có thể gặp tri giác sai thực tại và nhân cách giải thể. Cảm xúc thường ít khi bị cùn mòn hơn các thể khác. Tuy nhiên thường gặp cảm xúc không thích hợp và ở mức độ nhẹ như cáu gắt, giận dữ, sợ hãi, nghi ngờ. Các triệu chứng âm tính thường xuất hiện muộn và không sâu sắc.
Tâm thần phân liệt thể paranoid có thể tiến triển từng giai đoạn với thuyên giảm một phần hay hoàn toàn hoặc tiển triển mạn tính.
Thời gian khởi đầu có khuynh hướng chậm hơn các thể khác.
F20.1. Tâm thần phân liệt thể thanh xuân:
Thể bệnh này thường xuất hiện ở lứa tuổi trẻ từ 15-25 tuổi. Nổi bật nhất là hội chứng kích động thanh xuân như hành vi lố lăng, si dại, cảm xúc hỗn hợp và hời hợt, lúc thì khóc lúc thì cười có lúc hát, nói luyên thuyên, có lúc trêu chọc mọi người xung quanh.
Tư duy không liên quan, rời rạc, đặt ra chữ mới, giả giọng địa phương.
Hành vi tác phong điệu bộ như nhăn mặt, nheo mắt, tinh nghịch, quấy phá.
Các hoang tưởng và ảo giác thoáng qua và rời rạc.
Có thể có hội chứng căng trương lực kích động hoặc bất động lẻ tẻ.
Người bệnh có khuynh hướng sống cô độc, cảm xúc và hành vi không phù hợp với hoàn cảnh xung quanh.
Các triệu chứng âm tính xuất hiện sớm và tiến triển nhanh, đặc biệt cảm xúc cùn mòn và ý chí giảm sút, suy đồi, có tiên lượng rất xấu.
F20.2. Thể căng trương lực:
Bệnh thường xuất hiện cấp tính, giai đoạn đầu biểu hiện thay đổi tính tình, ít nói, ít hoạt động. Sau đó, xuất hiện các triệu chứng kích động dữ dội có tính chất xung động, định hình, bối rối, hoạt động không có mục đích, không chịu ảnh hưởng của các kích thích bên ngoài và về sau chuyển dần sang bất động, sững sờ, tăng trương lực cơ cứng như gỗ, không nói, không ăn, phủ định chống đối.
Các dáng điệu và tư thế không tự nhiên có thể duy trì trong một thời gian dài như triệu chứng gối không khí, uốn sáp, tạo hình [người bệnh duy trì chân tay và thân hình do những tư thế do người ngoài áp đặt] hoặc vâng lời tự động [tự động làm theo những chỉ dẫn của người khác] hoặc phủ định [chống đối với tất cả những chỉ dẫn của người khác, có lúc bệnh nhân lại làm ngược lại].
Hội chứng căng trương lực có thể là một trạng thái ý thức giống như mê mộng với những ảo giác sinh động.
Các triệu chứng âm tính xuất hiện sớm và trầm trọng hơn so với thể hoang tưởng.
F20.3. Tâm thần phân liệt thể không biệt định:
Thể này bao gồm các trạng thái đáp ứng những tiêu chuẩn chung của bệnh TTPL, nhưng không tương ứng với bất cứ thể nào đã mô tả ở trên.
Bệnh cảnh biểu hiện đồng thời với các nhóm triệu chứng mà không có một nhóm nào đặc trưng cho một chẩn đoán nào chiếm ưu thế rõ rệt.
F20.4 Tâm thần phân liệt thể trầm cảm sau phân liệt:
Trạng thái trầm cảm kéo dài xuất hiện sau một quá trình phân liệt, đồng thời một số triệu chứng phân liệt vẫn còn tồn tại nhưng không chiếm ưu thế trong bệnh cảnh lâm sàng. Các triệu chứng phân liệt có thể là dương tính hoặc âm tính nhưng thường là các triệu chứng âm tính nhiều hơn.
Hội chứng trầm cảm không trầm trọng và mở rộng đến mức đáp ứng một giai đoạn trầm cảm nặng trong rối loạn cảm xúc. Nhiều trường hợp khó xác định trạng thái trầm cảm do bệnh với trầm cảm do các thuốc neuroleptics.
Trạng thái trầm cảm sau phân liệt thường đáp ứng rất kém với các thuốc chống trầm cảm và kèm theo nhiều nguy cơ tự sát.
F20.5. Tâm thần phân liệt thể di chứng:
Thể này là một giai đoạn mạn tính trong tiến triển của bệnh TTPL. Các triệu chứng dương tính ở giai đoạn toàn phát, gồm một hay nhiều thời kỳ, thường mất đi hay mờ nhạt đi, không ảnh hưởng đến cảm xúc và hành vi của người bệnh nữa.
Những triệu chứng âm tính nổi bật: hoạt động kém, cảm xúc cùn mòn, bị động trong cuộc sống, thiếu sáng kiến, ngôn ngữ nghèo nàn, kém chăm sóc bản thân và hoạt động xã hội, nhưng không có trạng thái mất trí.
F20.6. Tâm thần phân liệt thể đơn thuần:
Bệnh bắt đầu bằng các triệu chứng âm tính như giảm sút dần khả năng học tập và công tác, không thích ứng với các yếu tố của xã hội, cảm xúc cùn mòn, ý chí giảm sút dần.
Các triệu chứng âm tính ngày càng sâu sắc, tiếp xúc xã hội ngày càng nghèo nàn. Người bệnh trở thành người sống lang thang, thu mình lại, không làm được việc gì và sống không có mục đích.
Các triệu chứng dương tính như hoang tưởng và ảo giác không rõ ràng. Các biểu hiện loạn tâm thần không rõ như những thể thanh xuân, hoang tưởng và căng trương lực.
1.4 Tiêu chuẩn chẩn đoán TTPL theo ICD-10F năm 1992
a/ Tư duy vang thành tiếng, tư duy bị áp đặt hay bị đánh cắp và tư duy bị phát thanh.
b/ Các hoang tưởng bị kiểm tra, bị chi phối hay bị động, có liên quan rõ rệt với vận động thân thể hay các chi hoặc có liên quan với những ý nghĩ, hành vi hay cảm giác đặc biệt, tri giác hoang tưởng.
c/ Các ảo thanh bình phẩm thường xuyên về hành vi của bệnh nhân hay thảo luận với nhau về bệnh nhân hoặc các loại ảo thanh khác xuất hiện từ một bộ phận nào đó của thân thể.
d/ Các hoang tưởng dai dẳng khác không thích hợp về mặt văn hoá và hoàn toàn không thể có được như tính đồng nhất về tôn giáo hay chính trị hoặc những khả năng và quyền lực siêu nhân. Thí dụ như có khả năng điều khiển thời tiết hoặc đang tiếp xúc với những người của thế giới khác.
e/ Ảo giác dai dẳng bất cứ loại nào, có khi kèm theo hoang tưởng thoáng qua hay chưa hoàn chỉnh, không có nội dung cảm xúc rõ ràng hoặc kèm theo ý tưởng quá dai dẳng hoặc xuất hiện hàng ngày trong nhiều tuần hay nhiều tháng.
f/ Tư duy gián đoạn, hay thêm từ khi nói, đưa đến tư duy không liên quan, lời nói không thích hợp hay ngôn ngữ bịa đặt.
g/ Tác phong căng trương lực như kích động, giữ nguyên dáng, uốn sáp, phủ định, không nói hay sững sờ.
h/ Các triệu chứng âm tính như vô cảm rõ rệt, ngôn ngữ nghèo nàn, các đáp ứng cảm xúc cùn mòn, không thích hợp thường đưa đến cách ly xã hội hay giảm sút hiệu suất lao động và phải rõ ràng là các triệu chứng trên không do trầm cảm hay thuốc an thần gây ra.
i/ Biến đổi thường xuyên và có ý nghĩa về chất lượng toàn diện của tập tính cá nhân biểu hiện như là mất thích thú, thiếu mục đích, lười nhác, thái độ mê mải suy nghĩ về bản thân và cách ly xã hội.
* Yêu cầu chẩn đoán bệnh TTPL theo ICD-10F:
+ Phải có ít nhất một triệu chứng rõ ràng hoặc phải có hai triệu chứng hay nhiều hơn nữa [nếu triệu chứng ít rõ ràng] thuộc vào các nhóm từ a đến d.
+ Nếu là các nhóm từ e đến i thì phải có ít nhất là hai nhóm triệu chứng.
+ Thời gian của các triệu chứng phải tồn tại ít nhất là 1 tháng hay lâu hơn.
+ Không được chẩn đoán TTPL nếu có các triệu chứng trầm cảm hay hưng cảm mở rộng xuất hiện trước các triệu chứng nói trên.
+ Không được chẩn đoán TTPL khi có bệnh não rõ rệt hoặc bệnh nhân đang ở trong trạng thái nhiễm độc ma túy.
+ Không được chẩn đoán TTPL khi có bệnh động kinh và các bệnh tổn thương thực thể não.
Tóm lại, các tiêu chuẩn chẩn đoán TTPL theo ICD-10F là sự kết hợp hài hoà giữa các trường phái tâm thần học hiện đại với nhau và các trường phái tâm thần học cổ điển. Các tiêu chuẩn trên đã phản ánh tương đối đầy đủ các khuynh hướng và truyền thống chủ yếu về tâm thần học trên thế giới.
1.5 Điều trị
Bệnh TTPL hiện nay về nguyên nhân chưa xác định được rõ ràng, nên chủ yếu vẫn điều trị triệu chứng. Cần thiết phải tiến hành điều trị sớm và hợp lý ngay từ cơn bệnh đầu tiên, vừa có tác dụng ngăn chặn bệnh, vừa giúp cho tiên lượng được tốt hơn. Trong điều trị phải kết hợp nhiều biện pháp khác nhau.
1.5.1 Các liệu pháp sinh học:
Liệu pháp hoá dược tâm thần
Hoá dược là liệu pháp thông dụng nhất và có hiệu quả nhất trong điều trị bệnh TTPL.
Việc lựa chọn loại thuốc nào và liều lượng thuốc ra sao phải phù hợp với từng triệu chứng lâm sàng theo thể bệnh và khả năng dung nạp của mỗi cá thể. Trong điều trị bệnh TTPL, sử dụng nhóm an thần mạnh là nhiều nhất, ngoài ra còn dùng các thuốc an thần nhẹ, các thuốc chống trầm cảm, các thuốc điều chỉnh khí sắc.
Sử dụng các thuốc chống trầm cảm trong các cơn trầm cảm kết hợp cần phải thận trọng về liều lượng thuốc, vì có thể làm hoạt hoá các ảo giác và hoang tưởng dẫn đến nguy cơ tự sát.
Các thuốc điều hoà khí sắc có tác dụng tốt trong điều trị và dự phòng các đợt tái phát, nhất là trong các thể bệnh có rối loạn cảm xúc.
Các loại thuốc bổ, thuốc thông thường, thuốc làm giảm nhịp tim như propanolon, các thuốc beta-block khác và các thuốc chống Parkinson cũng cần được xem xét và sử dụng cho hợp lý.
Liệu pháp sốc điện:
Ngày nay, các chỉ định của liệu pháp sốc điện đã thu hẹp một cách đáng kể, song đối với bệnh TTPL còn được chỉ định trong những trường hợp sau:
+ TTPL thể căng trương lực.
+ Trạng thái kích động mạnh của TTPL.
+ Các bệnh nhân có hành vi tự sát.
+ Hội chứng hưng cảm trong TTPL kháng thuốc.
+ Các trường hợp kháng điều trị nói chung.
2 CÁC RỐI LOẠN KHÍ SẮC [CẢM XÚC]
2.1 Khái niệm chung
Rối loạn khí sắc hay cảm xúc thể hiện từ buồn bã quá mức gọi là trầm cảm hoặc vui sướng quá mức gọi là hưng cảm. Trầm cảm và hưng cảm là 2 hội chứng chủ yếu của rối loạn khí sắc hay cảm xúc.
Thuật ngữ “rối loạn cảm xúc” [affective disorder] thường được dùng để ám chỉ các rối loạn khí sắc thì chưa đúng, bởi vì:
+ Cảm xúc [affection] chỉ là một biểu hiện nhất thời và ngắn ngủi của tình cảm như vui, buồn, giận dữ,…
+ Ngược lại, khí sắc [mood] là tâm trạng, là tính khí biểu hiện một trạng thái tình cảm lâu dài, cường độ mạnh và bền vững hơn.
2.2 Đặc điểm lâm sàng chung về rối loạn khí sắc:
Thường gặp 3 loại biểu hiện chính:
+ Biểu hiện rối loạn khí sắc do phản ứng với các yếu tố tâm lý-xã hội không thuận lợi.
+ Biểu hiện bằng các rối loạn trầm cảm.
+ Biểu hiện bằng các rối loạn cảm xúc lưỡng cực.
Ngoài ra còn các rối loạn thứ phát do các bệnh lý khác hoặc các loại thuốc gây ra.
Như vậy, về lâm sàng các rối loạn khí sắc rất đa dạng, song người ta có thể mô tả những biểu hiện lâm sàng nói chung trong rối loạn cảm xúc lưỡng cực.
2.3 Đặc điểm lâm sàng chung các rối loạn trầm cảm.
2.3.1 Rối loạn trầm cảm điển hình:
gồm 3 triệu chứng chủ yếu
+ Cảm xúc bị ức chế: người bệnh cảm thấy chán nản, buồn rầu vô hạn, biểu hiện rõ ràng ra nét mặt và dáng điệu, nét mặt thì ủ rũ, mắt mở to, đăm chiêu suy nghĩ hoặc rơm rớm nước mắt,… Sự buồn rầu thường kèm theo uể oải, chân tay rời rã, cảm giác khó chịu, bất an. Người bệnh nhìn sự vật cả quá khứ, hiện tại, tương lai với màu sắc ảm đạm, thê thảm.
+ Tư duy bị ức chế: quá trình liên tưởng của bệnh nhân chậm chạp, dòng tư duy bị ngừng trệ, khó diễn đạt ý nghĩ của mình thành lời nói. Thường xuất hiện các ý nghĩ tự ti, hoang tưởng tự buộc tội như bệnh nhân tự cho mình có phẩm chất xấu, có nhiều tội lỗi, không dám ăn, không dám nhìn mọi người. Trên cơ sở những hoang tưởng tự buộc tội bệnh nhân thường có ý nghĩ và hành vi tự sát.
+ Hoạt động bị ức chế: bệnh nhân ngồi im hàng giờ, đi lại chậm chạp, khúm núm chui vào gầm giường như kẻ chạy trốn. Có thể có hoạt động rất hạn chế, đơn điệu quanh quẩn trong phòng. Cơn buồn sâu sắc, la hét, thổn thức, khóc lóc và đột nhiên có những hành vi tự sát là kích động trầm cảm.
+. Một số triệu chứng rối loạn khác: trong rối loạn trầm cảm có một số rối loạn tâm thần khác như: chú ý trì trệ, trí nhớ giảm, có thể gặp một số ảo tưởng hoặc ảo giác phản ánh hoang tưởng tự tội.
Về mặt cơ thể, bệnh nhân trầm cảm có chán ăn, cơ thể gầy, rối loạn bài tiết mồ hôi, rối loạn kinh nguyệt, dễ bị bội nhiễm.
2.3.2 Rối loạn trầm cảm không điển hình:
+. Rối loạn trầm cảm thực vật: các rối loạn thực vật nổi bật đôi khi át cả các rối loạn khí sắc, rối loạn cảm xúc. Các rối loạn thực vật rất đa dạng như cơn vã mồ hôi, cơn đánh trống ngực, cơn đau vùng trước tim, các cơn đau không xác định vị trí, cơn nôn mửa, cơn mạch nhanh, khô miệng, táo bón,…
+ Rối loạn trầm cảm mất cảm giác tâm thần: giải thể nhân cách và tri giác sai thực tại nổi bật và đơn độc, ít thấy kết hợp với các triệu chứng khác.
+ Rối loạn trầm cảm nghi bệnh: người bệnh có cảm giác nặng nề vì nghĩ mình có bệnh cơ thể dễ nhầm với các bệnh thực thể khác.
+ Rối loạn trầm cảm ám ảnh: có ám ảnh sợ đa dạng, khi rối loạn trầm cảm tăng thì ám ảnh sợ thuyên giảm và rối loạn trầm cảm kết thúc thì các ám ảnh sợ cũng mất đi.
+ Các rối loạn trầm cảm không điển hình khác: trong tiền sử có yếu tố bệnh cơ thể do hoàn cảnh sống tạo nên như rối loạn dinh dưỡng do ăn uống, đẻ khó, sẩy thai, suy nhược sau nhiễm khuẩn và các bệnh do căn nguyên tâm lý.
Bệnh tiến triển rất chậm trong vài năm, thường ở lứa tuổi trên 40, lâm sàng không rõ ràng rất khó phân định với một số bệnh khác. Sự buồn rầu ở mức độ nhất định, khí sắc cau có, nặng nề, hay bất bình, thường càu nhàu và ít khi chịu nhượng bộ.
Bệnh nhân không có ảo giác và hoang tưởng kèm theo. Có ý thức về bệnh tật, thường có cảm giác thấp hèn, nhút nhát. Khí sắc dao động trong ngày rất ít. Không có giải thể nhân cách và tri giác sai thực tại, nhưng có ý nghĩ về số phận hẩm hiu, về cuộc sống trắc trở. Đôi khi còn gặp một số triệu chứng giống hysteria và rối loạn thần kinh thực vật.
2.3.3 Các thể bệnh lâm sàng của rối loạn trầm cảm.
Trầm cảm ẩn:
Các triệu chứng cơ thể chiếm ưu thế che lấp các triệu chứng rối loạn trầm cảm. Biểu hiện chính là đau, thường gặp ở ống tiêu hoá, tim, đau xương, cơ, tiết niệu, sinh dục,… Đau không biệt định cho các cơ quan nào và không đáp ứng với các điều trị biệt định cho bệnh cơ thể.
Một số bệnh nhân chỉ biểu hiện phù hợp một phần với sự phát triển của rối loạn trầm cảm nội sinh, thường tìm gặp các bác sĩ nội chung, họ không thừa nhận bị trầm cảm. Bệnh nhân thường làm các xét nghiệm và kế hoạch điều trị bằng các thuốc khác nhau. Khám thấy các triệu chứng rối loạn trầm cảm như mệt mỏi, mất sức sống, mất tập trung chú ý, hoạt động chậm chạp, không quyết đoán và bi quan. Việc điều trị bằng các thuốc chống trầm cảm có thể giúp xác định rõ chẩn đoán.
Trầm cảm paranoid:
Người ta thừa nhận bệnh sinh rất quan trọng để chẩn đoán phân biệt với bệnh tâm thần phân liệt [TTPL]:
+ Bệnh có đặc điểm là các ảo thanh phù hợp với khí sắc, có thể là ảo thanh bình phẩm tiêu cực về bệnh nhân.
+ Nặng nhất là các ảo thanh ra lệnh cho bệnh nhân tự sát.
+ Có thể xuất hiện hoang tưởng loại paranoid như bị theo dõi, bị hành hạ, bị đầu độc.
Hoang tưởng có thể đặc trưng cho rối loạn trầm cảm như hoang tưởng có tội, thảm hoạ hoặc bị tiêu biến một số cơ quan. Có thể xuất hiện hoang tưởng không phù hợp như hoang tưởng bị chi phối và hoang tưởng với nội dung tín ngưỡng. Những hoang tưởng này có thể dẫn đến khó khăn cho chẩn đoán phân biệt.
Tất cả các triệu chứng đó được biểu hiện trên nền của rối loạn trầm cảm, khi rối loạn trầm cảm mất đi thì các triệu chứng hoang tưởng, ảo giác cũng mất theo. Nếu các triệu chứng đó tồn tại trong khi các triệu chứng rối loạn trầm cảm đã hết cần phải đặt các chẩn đoán khác. Nghiên cứu lâm sàng đã nhận thấy trong rối loạn trầm cảm nội sinh có ý tưởng tự buộc tội, ý nghĩ tội lỗi và rối loạn tâm thần vận động được nhấn mạnh rất nhiều.
Nghiên cứu về quan hệ gia đình giữa bệnh nhân rối loạn trầm cảm có loạn thần và họ hàng có rối loạn cảm xúc lưỡng cực người ta nhận thấy sự liên quan không đáng kể. Có thể nhận thấy rối loạn trầm cảm có loạn thần khác với rối loạn trầm cảm có loạn thần trong rối loạn cảm xúc lưỡng cực.
Trầm cảm không biệt định:
Horvath [1992] đã nghiên cứu thấy có 16% bệnh nhân rối loạn trầm cảm chủ yếu có các triệu chứng ngủ nhiều, ăn nhiều. Khi so sánh nhóm này với nhóm rối loạn trầm cảm khác có một số điểm khác biệt:
+ Khởi phát ở lứa tuổi trẻ.
+ Đáp ứng tốt với thuốc chống trầm cảm loại IMAO.
+ Phối hợp với các rối loạn cơ thể.
+ Thường lạm dụng đồ uống có cồn hoặc các chất kích thích tâm thần khác.
+ Phối hợp với các cơn tấn công hoảng sợ.
+ Phát triển dài hơn và theo mùa.
Trầm cảm ở người cao tuổi:
Ở người cao tuổi, rối loạn nhận thức như: rối loạn chú ý, trí nhớ và tư duy trong trầm cảm rất nặng được gọi là mất trí giả trong trầm cảm. Bệnh nhân mất định hướng, quên ngược chiều.
Quên của bệnh nhân và những thông tin thu lượm được từ gia đình có thể làm rõ thêm triệu chứng rối loạn trầm cảm như: buồn, mất ngủ, giảm sức sống, vận động chậm. Khi được điều trị bằng thuốc chống trầm cảm, rối loạn nhận thức biến mất.
Một đặc điểm khác của rối loạn trầm cảm ở người cao tuổi là có hoang tưởng nghi bệnh. Chẩn đoán rối loạn trầm cảm ở người cao tuổi rất khó, vì có liên quan đến các bệnh cơ thể mạn tính như: mệt mỏi, giảm khả năng tập trung chú ý, vận động chậm. Các triệu chứng này không đặc trưng cho cả trầm cảm và cả bệnh cơ thể. Rối loạn trầm cảm ở người cao tuổi có thể có các nguyên nhân sau:
+ Có thể là sự phát triển tiếp tục rối loạn cảm xúc.
+ Có thể là rối loạn cảm xúc khởi phát.
+ Có thể do một bệnh cơ thể như: bệnh mạch máu não, tổn thương thần kinh, bệnh tim, gan, tiết niệu,…
+ Có thể do thuốc hoặc do hoá chất như: thuốc chữa cao huyết áp.
Rối loạn trầm cảm tiên phát và rối loạn trầm cảm thứ phát:
Rối loạn trầm cảm tiên phát là rối loạn cảm xúc, không do bệnh cơ thể hoặc sử dụng hoá chất gây ra. Rối loạn trầm cảm thứ phát là rối loạn trầm cảm gây ra bởi các rối loạn cơ thể hoặc sử dụng hoá chất [không bao gồm ma túy].
2.4 Rối loạn cảm xúc lưỡng cực.
2.4.1 Một số vấn đề chung
Rối loạn cảm xúc lưỡng cực là rối loạn cảm xúc được đặc trưng bằng một giai đoạn rối loạn hưng cảm hoặc hưng cảm nhẹ, có phối hợp với các giai đoạn rối loạn trầm cảm trong quá trình phát triển của bệnh. Tỷ lệ rối loạn cảm xúc lưỡng cực chiếm 1% dân số, giữa 2 giới không có sự khác biệt, tuổi khởi phát thường thấp hơn rối loạn trầm cảm chủ yếu.
Rối loạn cảm xúc lưỡng cực theo quan điểm của ICD-10F:
Triệu chứng của rối loạn cảm xúc lưỡng cực gần giống như “loạn thần hưng trầm cảm”. Các giai đoạn rối loạn hưng cảm và rối loạn trầm cảm thường xảy ra sau các stress [nhưng sự có mặt của stress không nhất thiết phải có để chẩn đoán]. Giai đoạn đầu tiên có thể xảy ra ở bất kỳ lứa tuổi nào và tần suất các giai đoạn bệnh có khuynh hướng ngày càng ngắn dần. Rối loạn trầm cảm có khuynh hướng trở thành phổ biến và kéo dài ở tuổi trung niên.
Rối loạn cảm xúc lưỡng cực theo quan điểm của DSM-IV:
Rối loạn cảm xúc lưỡng cực1: có hội chứng hưng cảm hoặc hưng cảm nhẹ [hypomania] thay thế lẫn nhau với những giai đoạn rối loạn trầm cảm.
Rối loạn cảm xúc lưỡng cực 2: có các cơn hưng cảm nhẹ, thoáng qua phối hợp với những giai đoạn rối loạn trầm cảm chủ yếu. Rối loạn cảm xúc lưỡng cực 2 là một chẩn đoán mới trong phân loại của DSM-IV bao gồm:
+ Bệnh khởi phát muộn.
+ Bệnh phát triển chậm với các giai đoạn lui bệnh ngắn.
+ Có tỷ lệ cao lạm dụng chất.
+ Mất khả năng lao động nghề nghiệp.
+ Mối quan hệ với gia đình vẫn còn tốt.
+ Cảm xúc không ổn định, đặc biệt là trong giai đoạn trầm cảm.
2.4.2 Bệnh sinh
Rối loạn về gen di truyền được thấy ở những đứa trẻ sinh đôi cùng trứng và những đứa trẻ có bố, mẹ trong tiền sử đã bị bệnh rối loạn cảm xúc lưỡng cực thì có nguy cơ cao. Cannon M. cho rằng rối loạn sự đáp ứng với xã hội ở những trẻ em có rối loạn chú ý, rối loạn tri giác, rối loạn tư duy và giảm khí sắc có thể coi là những biểu hiện sớm của rối loạn cảm xúc lưỡng cực.
Các nghiên cứu bằng C.T. scanner và MRI đã nhận thấy có sự giãn rộng não thất bên và giảm liên kết ở thùy thái dương giữa là nguyên nhân gây ra rối loạn nhận thức và rối loạn cảm xúc lưỡng cực.
Lâm sàng rối loạn cảm xúc lưỡng cực theo ICD-10F:
Rối loạn hưng cảm xen kẽ với rối loạn trầm cảm một cách tuần tự hoặc có vài pha rối loạn hưng cảm mới có một pha rối loạn trầm cảm hoặc ngược lại. Giai đoạn rối loạn hưng cảm bắt đầu đột ngột, kéo dài từ 2 tuần đến 5 tháng [trung bình là 4 tháng]. Giai đoạn rối loạn trầm cảm có khuynh hướng kéo dài hơn thời gian trung bình khoảng 6 tháng, hiếm thấy kéo dài đến 1 năm.
Phân loại rối loạn cảm xúc lưỡng cực theo ICD-10F:
+ Rối loạn cảm xúc lưỡng cực, hiện tại giai đoạn hưng cảm nhẹ.
+ Rối loạn cảm xúc lưỡng cực, hiện tại giai đoạn hưng cảm không có triệu chứng loạn thần.
+ Rối loạn cảm xúc lưỡng cực, hiện tại giai đoạn hưng cảm có triệu chứng loạn thần.
+ Rối loạn cảm xúc lưỡng cực, hiện tại giai đoạn trầm cảm nhẹ hoặc vừa [không có triệu chứng cơ thể và có triệu chứng cơ thể].
+ Rối loạn cảm xúc lưỡng cực, hiện tại giai đoạn trầm cảm nặng, không có triệu chứng loạn thần.
+ Rối loạn cảm xúc lưỡng cực, hiện tại giai đoạn trầm cảm nặng, có triệu chứng loạn thần.
+ Rối loạn cảm xúc lưỡng cực, hiện tại giai đoạn hỗn hợp.
+ Rối loạn cảm xúc lưỡng cực, hiện tại thuyên giảm.
+ Rối loạn cảm xúc lưỡng cực khác.
+ Rối loạn cảm xúc lưỡng cực, không biệt định.
2.4.3 Điều trị.
2.4.3.1 Nguyên tắc chung
Điều trị các rối loạn khí sắc phải tùy thuộc vào tính chất của các rối loạn khác nhau. Hiện nay, việc điều trị chủ yếu là dùng hoá dược điều chỉnh các triệu chứng riêng lẻ, chưa có thuốc dự phòng các trạng thái bệnh lý này.
Tùy thuộc vào khả năng trang bị kỹ thuật, thuốc men, tùy thuộc vào trình độ chuyên khoa của mỗi cơ sở, tùy thuộc vào từng trạng thái bệnh lý nhất định trên từng bệnh nhân cụ thể mà người ta áp dụng các phương pháp xử trí thích hợp. Vì vậy, cho đến nay chưa thấy có một phác đồ điều trị nào chung cho cả nhóm rối loạn này. Tuy nhiên, ở một mức độ nào đấy người ta vẫn có thể khái quát được một số cách thức xử trí cụ thể như:
2.4.3.2 Điều trị các rối loạn hưng cảm:
Sử dụng các thuốc an thần và các thuốc bình thần [neuroleptics và tranquillisants]:
Thường được sử dụng khá rộng rãi, tùy thuộc vào trạng thái rối loạn của từng bệnh nhân. Các thuốc tác động đến khí sắc và vận động thường được quan tâm nhiều hơn cả. Theo các tài liệu kinh điển, chống rối loạn hưng cảm có thể dùng aminazin với liều 200-800 mg/ 24h chia nhiều lần.
+ Có thể dùng cả triphtazin [stelazin] 40-60 mg/ 24h.
+ Nếu có trạng thái kích động vận động và các hoang tưởng khuếch đại có thể dùng haloperidol 10-30 mg/ 24h.
+ Nếu có rối loạn thực vật có thể cho các thuốc bình thần…
+ Chú ý:
– Khi bệnh thuyên giảm phải giảm liều thuốc rất từ từ, không được cắt thuốc đột ngột vì sẽ gây ra trạng thái rối loạn hưng cảm tái diễn. Khi xuất hiện trạng thái hỗn hợp, cần cắt thuốc đề phòng sự chuyển sang rối loạn trầm cảm. Sử dụng các thuốc chống loạn thần cần chú ý nâng đỡ thể trạng, bù nước và điện giải, chống bội nhiễm hô hấp, đề phòng áp xe chỗ tiêm, vệ sinh cơ thể, vệ sinh răng miệng, đề phòng trạng thái kiệt quệ về thể chất và tinh thần.
Sử dụng sốc điện
Đôi khi thuốc hướng tâm thần không đạt được hiệu quả giải quyết do trạng thái các rối loạn hưng cảm kháng thuốc hoặc do một nguyên nhân nào đó hạn chế tác dụng của thuốc. Khi đó người ta có thể chỉ định một trong các liệu pháp: sốc điện, sốc insulin hoặc sốc không khí.
2.4.3.3 Điều trị các rối loạn trầm cảm
Sử dụng thuốc chống trầm cảm:
Hiện nay điều trị bằng các thuốc chống trầm cảm là rất phổ biến. Các thuốc chống trầm cảm cũng rất đa dạng giống như neuroleptics và tranquillisants. Thuốc thường được sử dụng: các thuốc chống trầm cảm 3 vòng, không 3 vòng và không IMAO.
Các thuốc chống trầm cảm thuộc nhóm IMAO hiện nay ít được sử dụng vì có nhiều tác dụng phụ và có nhiều tác dụng tương hỗ cần phải tránh. Sử dụng các thuốc chống trầm cảm cần phải theo nguyên tắc tăng dần, đạt hiệu quả thì duy trì và sau đó giảm dần đến liều tối thiểu, có thể duy trì kéo dài hoặc cắt hẳn. Liều lượng và cách dùng từng thuốc tùy thuộc vào từng cơ sở điều trị và kinh nghiệm của bác sĩ chuyên khoa, nhưng cần lưu ý rằng thuốc chống trầm cảm trong lâm sàng là con dao hai lưỡi. Vì vậy, khi sử dụng phải có kế hoạch, theo dõi chặt chẽ về tâm thần, về cơ thể và về giấc ngủ.
Đối với các rối loạn trầm cảm có kèm theo hoang tưởng – ảo giác thì sử dụng thuốc chống trầm cảm nhất thiết phải kết hợp với thuốc neuroleptic hoặc các tranquillisants.
Sử dụng sốc điện
Thường sử dụng sốc điện nhiều hơn cả trong điều trị rối loạn trầm cảm để giải quyết các trạng thái trầm cảm nặng, trầm cảm hoang tưởng – ảo giác, phủ định, từ chối ăn uống và có hành vi tự sát.
Sử dụng các biện pháp điều trị toàn diện khác:
+ Nâng đỡ thể trạng, chống suy mòn, chống bội nhiễm và chống loét.
+ Tiết chế ăn uống phù hợp, sử dụng các vitamin và đạm thủy phân.
+ Các biện pháp đề phòng hành vi tự sát.
+ Vệ sinh thân thể và răng miệng thường xuyên.
+ Có nguy cơ cao chuyển thành rối loạn hưng cảm nhẹ hoặc thậm chí rối loạn hưng cảm thực sự trong sử dụng các thuốc chống trầm cảm.
+ Nên sử dụng các thuốc khác như lithium carbonat hoặc carbamazepin.
2.4.3.4 Điều trị rối loạn cảm xúc lưỡng cực:
Liệu pháp hoá dược:
* Thuốc an thần:
+ Thuốc an thần biệt định [clopromazin, haloperidol, trifluphenazin] hoặc không biệt định [risperidon], sử dụng trong trường hợp rối loạn hưng cảm nặng có loạn thần.
+ Sử dụng thuốc chống loạn thần trong một giai đoạn 4-6 tuần, có thể phối hợp với lithium carbonat [trừ trường hợp sử dụng haloperidol].
* Muối lithium:
Năm 1949, J. Cade cho rằng có thể dùng muối lithium để điều trị rối loạn hưng cảm. Hiện nay muối lithium được dùng để điều trị rối loạn cảm xúc lưỡng cực và các cơn tái phát.
2.4.3.5 Điều trị rối loạn trầm cảm chủ yếu:
Liệu pháp sinh học được dùng để điều trị trầm cảm chủ yếu vẫn là dùng thuốc chống trầm cảm. Ngoài ra trong một số trường hợp có thể dùng sốc điện. Thuốc chống trầm cảm, bất luận loại nào, cũng có tác dụng chống trầm cảm tương đương nhau. Sự khác biệt chỉ là ở tác dụng phụ thể hiện ở các nhóm thuốc khác nhau.
Nhìn chung thuốc có tác dụng tốt đối với những trường hợp rối loạn trầm cảm nhẹ hay vừa và thời gian dưới 6 tháng.
Liệu pháp sốc điện
Liệu pháp sốc điện được sử dụng từ năm 1942 và có hiệu quả rất tốt trong điều trị giai đoạn rối loạn trầm cảm chủ yếu [xem phần điều trị chuyên biệt].
Liệu pháp tâm lý
Tất cả các tác giả đã thống nhất rằng để điều trị có hiệu quả rối loạn trầm cảm cần kết hợp cả 2 liệu pháp sinh học và tâm lý.
Câu hỏi ôn tập
1. Hãy trình các triệu chứng âm tính và dương tính trong TTPL.
2. Phân tích các tiêu chuẩn chẩn đoán TTPL?
3. Hãy trình bày các thể của TTPL?
4. Đặc điểm lâm sàng các rối loạn khí sắc?
5. Điều trị rối loạn khí sắc?
Tài liệu tham khảo
Ngô Ngọc Tản, Nguyễn Văn Ngân [Chủ biên],
Bệnh học Tâm thần, NXB QĐND, 2005, tr.175-253.
PGS.TS Cao Tiến Đức – CNBM Nội Tâm thần