Dịch hạch được xem là một trong những bệnh truyền nhiễm cấp tính đáng sợ nhất, có thể đe dọa đến tính mạng con người, do vi khuẩn Yersinia pestis hình que thuộc họ Enterobacteriaceae gây ra. Bệnh còn được xem là cái chết đen khi cướp đi 1/3 dân số châu Âu từ năm 1347 - 1351. Ở Việt Nam, dịch hạch thường phát triển vào mùa khô, mùa các loài gặm nhấm thuận lợi để phát triển.
1. Nguyên nhân gây bệnh
Tác nhân
Dịch hạch được gây ra bởi một loại vi khuẩn có tên là Yersinia pestis, thuộc họ Enterobacteriaceae, đặt theo tên gọi của bác sĩ người Pháp Alexandre Yersin - người đã tìm ra nó.
Vi khuẩn Yersinia pestis - tác nhân chính gây bệnh dịch hạch
Vật chủ chứa mầm bệnh
Mầm bệnh truyền nhiễm chủ yếu là các loài động vật hoang dã, chủ yếu là loài chuột [chuột đồng, chuột cống, chuột nhắt,…]. Mầm bệnh thường tồn tại xung quanh nơi chuột sinh sống, đặc biệt là các khu dân cư.
Con đường lây lan
Bọ chét Xenopsylla cheopis, rận hoặc chấy được xem là vật chủ trung gian lây truyền bệnh dịch hạch. Sau khi hút máu vật chủ nhiễm bệnh, vi khuẩn bị tắc nghẽn trong vật trung gian sẽ truyền qua người bởi các vết đốt,vết cắn. Tuy nhiên, vi khuẩn cũng có thể đi trực tiếp vào cơ thể người không qua vật trung gian bằng đường thức ăn bị ô nhiễm. Nguồn nước, nguồn thực phẩm chứa mầm bệnh dịch hạch cho chuột gây ra. Ngoài ra, việc tiếp xúc với người bệnh qua da hoặc niêm mạc bị tổn thương cũng là một trong những nguyên nhân gây ra căn bệnh nguy hiểm này.
2. Dấu hiệu
Nhiễm trùng
Người nhiễm thường phát bệnh trong vòng 1 - 15 ngày. Sưng hạch là dấu hiệu rõ ràng nhất để nhận biết bệnh ở giai đoạn khởi phát. Kèm theo đó, người bệnh có thể đau đầu, buồn nôn, mệt mỏi, sốt cao và đặc biệt đau ở vùng nổi hạch. Dịch hạch làm người bệnh sốt cao, co giật, xung huyết, mắt đỏ, lưỡi khô, tiêu chảy,... Nếu bị nhiễm độc nhẹ, người bệnh có thể nhức đầu, buồn nôn, mệt mỏi. Nếu nhiễm độc nặng, họ có thể rơi vào tình trạng hôn mê, nói sảng và rối loạn hành vi.
Nhiễm trùng do vi khuẩn dịch hạch gây ra
Nhiễm độc
Thể hạch
Hạch có thể xuất hiện nhiều nơi trên cơ thể, sau đó sưng to, đau và gây khó khăn trong việc đi lại. Vùng quanh hạch căng phồng, chuyển dần sang màu đỏ tía.
Tiến triển: hạch có thể hóa mủ, tự vỡ, chảy dịch và hình thành sẹo.
Thể nhiễm khuẩn huyết
Vi khuẩn phát triển trong máu với nhiều biểu hiện lâm sang như: nhức đầu, mệt mỏi, sốt, bụng trướng, gan lách to, xuất huyết dưới da. Bệnh nhân có thể hốt hoảng, vật vã và lên cơn mê sảng. Nếu không được điều trị kịp thời, người bệnh có thể tử vong trong vòng 2 - 3 ngày đối với thể nhiễm khuẩn huyết.
Thể phổi - thể nguy hiểm nhất
Thể phổi cũng có giai đoạn phát bệnh và tiến triển. Người nhiễm thể phổi sẽ có các biểu hiện như tức ngực, khó thở, tím tái, ho khan, ho có đờm và sau đó có dịch nhầy đặc dần, có máu và nước bọt. Bệnh nhân có thể tử vong trong vòng 2 - 4 ngày do phù phổi và suy tim.
Thể màng não - ít gặp
Các trường hợp này ít gặp, thường đi kèm sau thể hạch hoặc thể nhiễm trùng huyết.
3. Biện pháp phòng tránh
Tiêu diệt vật chủ gây bệnh
Vật chủ là trung tâm lây bệnh, vì vậy bạn phải tiêu diệt tận gốc nơi sinh sống của chúng tận gốc. Dọn dẹp những đồ dùng, phế thải không cần thiết trong và xung quanh nhà để không có nơi cho chuột và các loài con trùng sinh sống, phát triển. Dùng các loại thuốc chống diệt côn trùng để tiêu diệt tận gốc các loài trung gian gây dịch hạch.
Chuột - vật chủ trung gian gây bệnh
Không dùng thực phẩm không đảm bảo
Không sử dụng các thực phẩm được tưới trực tiếp bằng phần của động vật hoặc các thực phẩm có vết gặm nhấm, vết cắn của của chuột, thỏ, sóc, gián,... Rửa thực phẩm sạch sẽ, ăn chín, uống sôi để đảm bảo vi khuẩn dịch hạch không lây truyền qua đường ăn uống.
Vệ sinh thú nuôi
Vệ sinh thú nuôi để ngăn các loài rận, chấy sinh nở và phát triển. Khi vệ sinh, cần mang bao tay để tránh những vết cắn của các sinh vật trung gian truyền nhiễm bệnh. Không cho chó, mèo hay các thú cưng khác ngủ chung giường, dùng chung các vật dụng ăn uống. Điều này có thể tạo điều kiện để vi khuẩn dịch hạch đi vào cơ thể.
Vệ sinh khu vực sống
Giữ môi trường sinh sống sạch sẽ, thường xuyên vệ sinh các kho chứa, ao tù, chuồng gia súc - nơi các loài mang mầm bệnh có thể sinh sống và phát triển. Mang gang tay trong quá trình vệ sinh và tiếp xúc với các vật chủ, vật trung gian mang mầm bệnh.
Vệ sinh khu vực đang sống là cách phòng bệnh hiệu quả
Đi khám nếu phát hiện các dấu hiệu bệnh
Nếu phát hiện trường hợp sốt, hãy đến ngay các cơ quan y tế, bệnh viện để bác sĩ chẩn đoán, phát hiện và kịp thời ngăn ngừa bệnh dịch hạch. Tuân thủ các chủ trương, biện pháp phòng tránh bệnh dịch của cơ quan, y tế tại địa phương. Hết sức coi trọng các biện pháp phòng tránh vì mức độ nguy hiểm của bệnh. Trang bị đầy đủ các kiến thức liên quan đến dịch bệnh.
Đối với người tiếp xúc với người bệnh, cần điều trị dự phòng bằng Streptomycin 1g/ngày trong 5 ngày hoặc tetracyclin 1g/ngày trong 5 ngày. Nếu xuất hiện các triệu chứng của bệnh, cần điều trị như phương pháp của người bệnh. Khi có bệnh nhân tử vong cần liệm xác bằng vải tẩm cloramin 5%, trong quan tài phải tẩm bột vôi và chon sâu 2m hoặc hỏa táng.
4. Cách điều trị bệnh dịch hạch
Các bác sĩ thường chẩn đoán bằng biện pháp thu thập thông tin thông qua xét nghiệm vi khuẩn dịch hạch Yersinia pestis thông qua các mẫu thử lấy từ người bệnh. Tất cả các bệnh nhân đều phải vào viện và được điều trị cách ly theo chế độ “tối nguy hiểm”.
Nguyên tắc điều trị
-
Điều trị ngay sau khi có kết quả chẩn đoán mắc bệnh.
-
Tiến hành cách ly người bệnh: có thể là khu y tế địa phương, khu cách ly của bệnh viện hoặc khu vực điều trị đặc biệt khác theo chỉ dẫn của bác sĩ.
-
Kết hợp việc điều trị nâng đỡ tình trạng bệnh với việc điều trị bằng thuốc kháng sinh.
Các biện pháp nâng đỡ
-
Hạ sốt, truyền dịch, bù nước và chất điện giải, thuốc trợ tim, an thần là các biện pháp nâng đỡ được sử dụng để điều trị dịch hạch.
-
Tiến hành các biện pháp hồi sức tích cực khi bệnh nhân rơi vào tình trạng choáng, suy hô hấp, suy tuần hoàn,...
-
Nhắc nhở, cung cấp đầy đủ các chất dinh dưỡng cho bệnh nhân để sức khỏe được phục hồi nhanh chóng.
Vì mức độ nguy hiểm đến tính mạng của bệnh dịch hạch nên các chuyên gia khuyên người mắc không nên tự ý chữa trị tại nhà. Mọi phương pháp điều trị đều nên theo chỉ dẫn của bác sĩ. Các phương pháp không rõ nguồn gốc không những không thể chữa khỏi bệnh mà còn khiến dịch bệnh nặng hơn, ảnh hưởng đến tính mạng người bệnh và truyền nhiễm cho những người xung quanh.
Bệnh dịch hạch thuộc nhóm A trong Luật Phòng, chống bệnh truyền nhiễm.
1. Đặc điểm của bệnh:1.1. Định nghĩa ca bệnh: - Ca bệnh lâm sàng: Dịch hạch là một bệnh truyền nhiễm tối nguy hiểm, tiến triển cấp tính, lây lan mạnh với tỷ lệ tử vong cao, được xếp vào diện phải kiểm dịch và khai báo quốc tế. Bệnh do trực khuẩn Yersinia pestis gây ra, lưu hành trong quần thể động vật thuộc những loài gặm nhấm [chủ yếu là chuột] và bọ chét ký sinh trên chúng. Từ đó, bệnh lây truyền sang người qua trung gian bọ chét nhiễm khuẩn. Ở Việt Nam, bệnh dịch hạch thường phát triển mạnh vào mùa khô, phù hợp với mùa phát triển của chuột và bọ chét. Tuy nhiên, dịch cũng được ghi nhận vào các thời gian khác trong năm kể cả trong mùa mưa. Bệnh dịch hạch ở người gồm các thể bệnh: thể hạch, thể nhiễm khuẩn huyết, thể phổi và thể màng não, thường gặp hơn cả là thể hạch [chiếm hơn 90% các thể bệnh].
Thể hạch biểu hiện bằng phát bệnh đột ngột, ớn lạnh, mệt mỏi, đau cơ, đau bụng, buồn nôn và đau đầu. Sau đó, bệnh chuyển sang giai đoạn toàn phát với các triệu chứng đặc trưng là nhiễm khuẩn, nhiễm độc và sưng hạch. Hạch có thể to bằng ngón tay cái hoặc bằng quả trứng gà, lúc đầu đau và cứng chắc, sau đó, hạch mềm hoá mủ. Thể hạch có thể tiến triển thành nhiễm khuẩn huyết, thể phổi hoặc viêm màng não thứ phát. Nếu không được điều trị sớm và thích hợp, thể hạch rất dễ tiến triển đột ngột thành nhiễm khuẩn tối cấp với sốt cao 40 - 410C, tình trạng nhiễm khuẩn, nhiễm độc, huyết áp giảm, mạch nhanh, nhỏ, vật vã, rối loạn tinh thần, hôn mê, thường bệnh nhân chết trong vòng 3 - 5 ngày. Thể nhiễm khuẩn huyết, thể phổi, thể viêm màng não thường là thứ phát. Dịch hạch thể phổi rất nguy hiểm vì có thể lây truyền trực tiếp qua đường hô hấp từ người bệnh sang người lành và bùng phát thành dịch lớn. Bệnh nhân có dấu hiệu ở phổi cho đến ngày cuối cùng của bệnh, đờm loãng, có bọt dính máu, thường xuất hiện tràn dịch màng phổi, có biến chứng phù phổi cấp, tỷ lệ tử vong cao.
- Ca bệnh xác định: Tìm thấy vi khuẩn dịch hạch hoặc kháng nguyên F1 của vi khuẩn trong bệnh phẩm từ bệnh nhân.1.2. Chẩn đoán phân biệt:
- Viêm hạch. - Lao hạch.1.3. Xét nghiệm:
2. Tác nhân gây bệnh:
- Tác nhân gây bệnh là trực khuẩn dịch hạch [Yersinia pestis] thuộc họ Enterobacteriaceae, là trực khuẩn Gram âm.
- Đề kháng: bị chết ở nhiệt độ 550C trong vòng 30 phút, ở 1000C trong vòng 1 phút và bởi thuốc sát khuẩn thường dùng.
3. Đặc điểm dịch tễ học. - Dịch hạch là bệnh lưu hành địa phương ở nhiều quốc gia trên thế giới. Trong 15 năm qua [1989-2003], 38.310 trường hợp mắc với 2.845 bệnh nhân tử vong ghi nhận từ 25 quốc gia trên thế giới với số mắc cao nhất vào năm 1991 và thấp nhất vào năm 1989. Trong đó, một số quốc gia báo cáo bệnh nhân dịch hạch cho Tổ chức Y tế Thế giới hàng năm là Công Gô, Madagascar, Tanzania ở Châu Phi, Pêru và Hoa Kỳ ở Châu Mỹ, Mông Cổ và Việt Nam ở Châu Á.
Tại Việt Nam, bệnh lan truyền từ loài gậm nhấm [chủ yếu là chuột] sang người, chủ yếu qua bọ chét chuột [Xenopsylla cheopis]. Đây là véc tơ chính truyền bệnh dịch hạch.
4. Nguồn truyền nhiễm: - Ổ chứa: ổ chứa là các loài gặm nhấm, chủ yếu là các loài chuột. Tại Việt Nam, chủ yếu là các loài chuột sống trong và xung quanh khu dân cư. - Thời gian ủ bệnh: Thời kỳ ủ bệnh của bệnh dịch hạch từ 1-7 ngày, có thể kéo dài thêm vài ngày ở người đã được tiêm phòng. Bệnh dịch hạch thể phổi tiên phát thường có thời kỳ ủ bệnh ngắn hơn từ 1 - 4 ngày.
5. Phương thức lây truyền: Trong tự nhiên, bệnh dịch hạch lan truyền theo các con đường sau:
- Phổ biến nhất là qua trung gian bọ chét, đặc biệt là Xenopsylla cheopis: Bọ chét hút máu vật chủ, vi khuẩn dịch hạch nhân lên trong tiền dạ dày [proventriculus] của bọ chét làm tắc nghẽn tiêu hoá. Bọ chét bị tắc nghẽn, khi chuyển sang đốt vật chủ mới thì vi khuẩn sẽ theo vết đốt vào cơ thể vật chủ mới và như vậy xảy ra sự lan truyền bệnh. Lây lan trực tiếp từ người sang người qua bọ chét Pulex irritans, một loài bọ chét người được xem là quan trọng ở Nam Phi. - Lan truyền trực tiếp từ vật chủ bệnh sang vật chủ lành không qua trung gian của bọ chét như: + Hít vào trực tiếp vi khuẩn dịch hạch tồn tại trong không khí do tiếp xúc “đối mặt” với dịch hạch thể phổi hoặc vật chủ chết vì dịch hạch. + Vi khuẩn dịch hạch xâm nhập trực tiếp qua da có hoặc không có tổn thương như tiếp xúc tay trực tiếp vào động vật bị bệnh, nhân viên các phòng xét nghiệm về vi khuẩn dịch hạch, động vật nuôi trong nhà [thường gặp nhất là mèo] cắn hoặc cào.
6. Tính cảm nhiễm và miễn dịch: Mọi người đều có thể cảm nhiễm đối với bệnh dịch hạch. Miễn dịch sau khi khỏi bệnh là tương đối, không bảo vệ được nếu bị nhiễm một lượng lớn vi khuẩn.
7. Các biện pháp phòng, chống dịch:
7.1. Biện pháp dự phòng: 7.1.1. Xã hội hóa công tác phòng chống dịch hạch. - Ở những địa phương có dịch hạch lưu hành và những vùng có nguy cơ khi chưa có dịch phải thường xuyên theo dõi kết quả giám sát dịch tễ học dịch hạch để chủ động phòng chống bệnh dịch. - Tập huấn phòng chống dịch hạch cho tuyến cơ sở, màng lưới cộng tác viên. - Tuyên truyền giáo dục cộng đồng thực hiện tốt công tác vệ sinh môi trường, bố trí và sắp xếp vị trí cũng như cấu trúc nhà ở và kho tàng hợp lý, quản lý lương thực, thực phẩm, nuôi mèo, đặt bẫy, phá vỡ hang tổ chuột, khống chế, phá huỷ nơi sinh sản của chuột, bọ chét, khi thấy chuột chết bất thường phải khai báo ngay với y tế cơ sở. Các hiện tượng sốt, nổi hạch phải đến cơ sở y tế để khám và điều trị. - Chuẩn bị sẵn sàng cơ số thuốc điều trị, hoá chất, phương tiện, nhân lực phục vụ chống dịch. 7.1.2. Diệt chuột. - Diệt đại trà bằng hoá chất chỉ khi chỉ số bọ chét tự do [CSBC] nhỏ hơn 1, diệt định kỳ hàng năm từ 1 đến 2 lần vào thời gian sinh sản của chuột, thời gian cụ thể tuỳ từng địa phương. Kết hợp diệt chuột và bọ chét bằng việc sử dụng hộp mồi theo nguyên tắc hộp mồi "Kartman". - Khi có dịch hạch [ở chuột hoặc ở người]: Không diệt chuột đại trà, chỉ diệt khi chỉ số bọ chét thấp hơn 1 hoặc bằng 0 và tiến hành diệt bọ chét bằng hoá chất đặc hiệu ngay sau khi diệt chuột. - Hoá chất diệt chuột: Dùng hoá chất đa liều như Warfarin 0,05% hoặc Brodifacoum 0,005 - 0,01%, tốt nhất ở dạng thương phẩm như Klerat, Rat Killer hoặc theo hướng dẫn hàng năm của Bộ Y tế. Chỉ sử dụng hoá chất diệt chuột đã được Bộ Nông nghiệp và Phát triển nông thôn cấp giấy chứng nhận đăng ký lưu hành. 7.1.3. Diệt bọ chét.
- Phun hoá chất phù hợp dạng tồn lưu như Permethrin 0,2 g/m2, Vectron 01 - 0,2 g/m2, Diazinon 2 g/m2 hoặc các hoá chất diệt bọ chét khác đã được Bộ Y tế cho phép sử dụng trong y tế và gia dụng [cấp giấy chứng nhận đăng ký lưu hành]. Diệt bọ chét ngay từ đầu mùa dịch ở những nơi có dịch năm trước và vùng có nguy cơ lây lan.
- Đặt hộp mồi Kartman thường trực có hoá chất diệt bọ chét dạng bột trong hộp có thể kết hợp diệt chuột bằng các hoá chất diệt chuột như đã nêu ở trên, đặt trong hộp. Cần có thêm mồi hấp dẫn chuột. Thường xuyên kiểm tra hộp mồi để bổ sung hoá chất diệt bọ chét, diệt chuột và mồi hấp dẫn. Thời gian duy trì hộp mồi thường trực tuỳ thuộc vào chỉ số bọ chét tự do [CSBC] và mật độ chuột.7.2. Biện pháp chống dịch và nguyên tắc điều trị:
7.2.1. Thành lập Ban chỉ đạo phòng chống dịch: Thủ trưởng cơ quan y tế trình với Chủ tịch Uỷ ban nhân dân cùng cấp để thành lập Ban chỉ đạo phòng, chống dịch hạch. Ban chỉ đạo phải thường xuyên kiểm tra, đôn đốc các hoạt động phòng, chống dịch, kiểm tra và bổ sung kinh phí, cơ số thuốc, hoá chất, phương tiện, nhân sự sẵn sàng phục vụ chống dịch ở các tuyến. 7.2.2. Thực hiện chế độ thông tin, báo cáo dịch: Phải báo cáo dịch khẩn cấp với cơ quan y tế cấp trên và Bộ Y tế, đồng thời thực hiện nghiêm chỉnh chế độ thông tin, báo cáo theo quy định của Bộ Y tế. 7.1.3. Tuyên truyền, vận động nhân dân tham gia chống dịch hạch: Phát hiện chuột chết, vệ sinh môi trường, thấy có dấu hiệu nghi ngờ bị dịch hạch phải đến cơ sở y tế ngay. Tập huấn cho cán bộ về chẩn đoán và điều trị bệnh dịch hạch. 7.1.4. Nguyên tắc điều trị: - Tăng cường cán bộ y tế đủ cho việc khám và điều trị dịch hạch ở nơi trọng điểm. Bố trí cán bộ trực 24/24 giờ. - Thành lập khu cách ly, hạn chế giao lưu. - Tổ chức khu điều trị: + Tuyến cơ sở: Trạm y tế xã hoặc một nhà cách ly. + Tuyến bệnh viện: Khoa truyền nhiễm của bệnh viện hoặc một phòng điều trị cách biệt các khoa khác. - Kháng sinh điều trị đặc hiệu: Streptomycine, Tetracycline, Chloramphenicol, Trimethoprim, Sulfamethoxazol. 7.1.5. Xử lý ổ dịch và vùng phụ cận: - Diệt bọ chét:Các hoá chất sử dụng dạng dung dịch như Diazinon với liều lượng 2g/m2, Permethrine 50 EC với liều lượng 0,2g/m2, Vetron 10 EC liều lượng từ 0,1 - 0,2g/m2.
Cách phun: Phun hoá chất tồn lưu xung quanh nơi có chuột chết tự nhiên, trên đường chuột chạy, hang, tổ chuột kể cả trong mái tranh, vách tranh..., phun bao vây ổ dịch bán kính 200 mét. Khi dịch lớn xẩy ra phải phun diệt nơi có dịch và vùng có nguy cơ lây lan. Rắc Diazinon bột 2% hay Vectron bột 2% [Vectron 2D] thành từng đám trên đường đi của chuột, mỗi đám thuốc với kích thước là 15x30x0,5 cm, cách nhau 5-10 mét và rắc thuốc vào từng hang, tổ chuột. Máy phun: Diệt phun nhỏ dùng bình bơm tay Hudson, Gloria... Nếu diện rộng phải dùng máy phun có động cơ như Fontan phun ULV dùng Ziclơ 0.4 hoặc 0.5, Mammy với Ziclơ 14-15. Phun đúng kỹ thuật, đúng liều lượng và nồng độ thuốc. Phun hoá chất diệt bọ chét sau 7-10 ngày nếu thấy chỉ số bọ chét tự do ký sinh còn lớn hơn 1 và mật độ bọ chét tự do lớn hơn 1 phải tiếp tục phun lần 2. Phun hoá chất diệt bọ chét khi có dịch ở chuột và ở người sau đó phải tiếp tục phun lần 2 sau 7-10 ngày nếu thấy chỉ số bọ chét ký sinh còn lớn hơn 1 và mật độ bọ chét tự do lớn hơn 1. Nếu chỉ số bọ chét ký sinh lớn hơn 1 và chỉ số bọ chét tự do nhỏ hơn 1 thì chỉ sử dụng hoá chất dạng bột. - Diệt chuột: Không tiến hành diệt chuột khi đang xảy ra dịch ở chuột và ở người. Chỉ diệt chuột sau khi chỉ số bọ chét tự do nhỏ hơn 1 hoặc bằng 0. Hoá chất diệt chuột Brodifacoum lên tên thương mại là Klerat, dùng trong mồi với tỷ lệ 0,005 - 0,01%, Wafarin dùng trong mồi với tỷ lệ 0,05% tên thương mại là Rat Killer. Sau khi diệt chuột đại trà, phải phun ngay hóa chất diệt bọ chét. Diệt chuột và bọ chét trên tàu biển, máy bay, ở sân bay, bến cảng: Bằng biện pháp xông hơi hoá chất do các đội chuyên diệt chuột và côn trùng thực hiện theo quy định của Điều lệ kiểm dịch y tế quốc tế [biên giới]. 7.1.6. Xác định ổ dịch chấm dứt hoạt động: Sau khi đã thực hiện đầy đủ các biện pháp phòng chống dịch: thành lập khu cách ly, điều trị cấp cứu bệnh nhân, diệt bọ chét, diệt chuột, xử lý vệ sinh môi trường, điều trị dự phòng..., dựa theo tiêu chuẩn dưới đây để xác định và thông báo ổ dịch chấm dứt hoạt động: - Không có bệnh nhân mắc mới sau 20 ngày kể từ ngày bệnh nhân cuối cùng ra viện. - Không còn hiện tượng chuột chết tự nhiên. - Kết quả giám sát vi sinh trên chuột và bọ chét âm tính.7.3. Kiểm dịch y tế biên giới: Phải báo cáo dịch khẩn cấp với cơ quan y tế cấp trên và Bộ Y tế, đồng thời thực hiện nghiêm chỉnh chế độ thông tin, báo cáo theo quy định của Bộ Y tế.
Admin