Tiêu chuẩn quốc tế về đánh giá rối loạn lipid năm 2024
|
Lipid máu thấp là sự giảm lipoprotein huyết tương do nguyên nhân nguyên phát (di truyền) hoặc các yếu tố thứ phát. Nó thường không có triệu chứng và được chẩn đoán ngẫu nhiên trên xét nghiệm lipid thông thường. Điều trị lipid máu thấp thứ phát bao gồm điều trị các rối loạn cơ bản. Điều trị lipid máu thấp nguyên phát thường không cần thiết, nhưng bệnh nhân có một số rối loạn di truyền đòi hỏi phải có vitamin liều cao và thực phẩm bổ sung của chất béo và các vitamin tan trong chất béo khác. Hạ lipid máu được định nghĩa là cholesterol toàn phần (TC) < 120 mg/dL (< 3,1 mmol/L) hoặc cholesterol lipoprotein tỷ trọng thấp (LDL-C) < 50 mg/dL (< 1,3 mmol/L). Nguyên nhân có thể là tiên phát (di truyền) hoặc thứ phát. Các nguyên nhân thứ phát phổ biến hơn nhiều so với các nguyên nhân nguyên phát và bao gồm tất cả những điều sau đây:
Phát hiện ngoài dự kiến về nồng độ cholesterol thấp hoặc LDL-C thấp trên bệnh nhân không dùng thuốc hạ lipid máu sẽ thúc đẩy việc đánh giá chẩn đoán, bao gồm các chỉ số đo AST (aspartate aminotransferase), ALT (alanine aminotransferase) và hormone kích thích tuyến giáp; một đánh giá tiêu cực cho thấy có thể có một nguyên nhân chính. Có 3 rối loạn chính trong đó một hoặc nhiều đột biến gen dẫn đến sản sinh kém hoặc tăng độ thanh thải LDL:
Các đột biến mất chức năng của PCSK9 (proprotein convertase subtilisin-like/kexin type 9) là một nguyên nhân khác làm cho nồng độ LDL thấp. Không có hậu quả xấu và không điều trị, Tình trạng đột biến nhiễm sắc thể lặn là do sự đột biến trong gen của protein vận chuyển triglycerid microsomal, một protein quan trọng đối với chylomicron và sự hình thành lipoprotein mật độ rất thấp (VLDL). Chất béo trong chế độ ăn không thể hấp thụ, và lipoprotein trong cả hai quá trình chuyển hóa gần như không có trong huyết tương, cholesterol toàn phần thường là < 45 mg/dL (< 1,16 mmol/L), TG là < 20 mg/dL (< 0,23 mmol/L), và LDL không đo được. Chẩn đoán được thực hiện khi không có apoprotein B (apo B) trong huyết tương. Mẫu bệnh phẩm sinh thiết ruột cho thấy thiếu protein vận chuyển microsome. Tăng sinh tế bào dòng hồng cầu là một đặc điểm phân biệt trên lam máu. Xét nghiệm di truyền có thể khẳng định chẩn đoán. Điều trị thiếu vitamin E bằng liều cao (100 đến 300 mg/kg đường uống mỗi ngày một lần) vitamin E với việc bổ sung chất béo trong chế độ ăn uống và các vitamin tan trong chất béo khác. Tiên lượng thường kém. Rối loạn hấp thu Chylomicron là một tình trạng đột biến nhiễm sắc thể lặn hiếm gặp do thiếu hụt apo B từ tế bào ruột. Các đột biến trong gen mã hóa một protein quan trọng trong vận chuyển chylomicron thông qua các tế bào ruột có liên quan đến rối loạn này. Chẩn đoán là do sinh thiết ruột của bệnh nhân có mức cholesterol thấp và không có chylomicron sau bữa ăn. Điều trị là bổ sung chất béo trong khẩu phần ăn và vitamin tan trong chất béo. Điều trị sớm với liều cao vitamin E có thể cải thiện tiên lượng. Giảm betalipoprotein máu là tình trạng đột biến nhiễm sắc thể trội hoặc đồng hợp trội gây ra bởi các đột biến trong gen mã hóa cho apo B. Chẩn đoán bằng cách tìm nồng độ LDL-C và apo B thấp trên hồ sơ lipid huyết thanh. Giảm béo phì và abetalipoproteinemia được phân biệt với nhau theo tiền sử gia đình. Những người dị hợp tử và những người đồng hợp tử có LDL-C có thể phát hiện được nhưng thấp không cần điều trị. Điều trị những người đồng hợp tử không có LDL cũng giống như đối với trường hợp có abopipoprotein máu và bao gồm vitamin E và việc bổ sung chất béo và các vitamin tan trong mỡ khác. Tiên lượng là khác nhau, nhưng chẩn đoán sớm và tuân thủ nghiêm ngặt điều trị có thể làm chậm sự tiến triển của bệnh. Bản quyền © 2024 Merck & Co., Inc., Rahway, NJ, USA và các chi nhánh của công ty. Bảo lưu mọi quyền. Rối loạn lipid máu (RLLPM) là tình trạng bệnh lý khi có một hoặc nhiều thông số lipid bị rối loạn (tăng cholesterol hoặc tăng triglicerid, hoặc tăng LDL-c, hoặc giảm HDL-c…). RLLPM thường được phát hiện cùng lúc với mội số bệnh lý tim mạch-nội tiết-chuyển hóa. Đồng thời RLLPM cũng là yếu tố nguy cơ của bệnh lý này. Nguyên nhân của RLLPM có thể do nguyên phát như di truyền hoặc thứ phát do phong cách sống không hợp lý. Điều trị RLLPM thay đổi lối sống (tăng cường vận động thể lực, thay đổi chế độ ăn: hạn chế bia rượu, mỡ động vật…) hoặc dùng thuốc giảm lipid máu Rối loạn chuyển hóa lipid máu
Typ I IIa IIb III IV V Lipoprotein elevated Chylomicrons LDL LDL and VLDL Chylomicron and VLDL remnants VLDL Chylomicrons and VLDL Triglycerides ááá N á áá áá ááá Cholesterol (toàn phần) á ááá áá áá N/á áá LDL-c â ááá áá â â â HDL-c âââ N/â â N ââ âââ Plasma Đục Trong Trong Mờ (Turbid) Mờ Đục Ban vàng (Xanthomas) Sẩn vàng U vàng gân hoặc củ Không Củ-sẩn vàng ở lòng bàn tay Không Sẩn vàng Viêm tụy +++ 0 0 0 0 +++ Bệnh mạch vành do xơ vữa 0 +++ +++ +++ +/- +/- Xơ vữa mạch Mạch máu ngoại biên 0 + + ++ +/- +/- Khiếm khuyết phân tử (Molecular defects) LPL và ApoC-II LDL receptor, ApoB-100, PCSK9, LDLRAP, ABCG5 và ABCG8 ApoE ApoA-V ApoA-V và GPIHBP1 Danh pháp di truyền (Genetic nomenclature) FCS FH, FDB, ADH, ARH, sitosterolemia FCHL FDBL FHTG FHTG (ADH, autosomal dominant hypercholesterolemia; Apo, apolipoprotein; ARH, autosomal recessive hypercholesterolemia; FCHL, familial combined hyperlipidemia; FCS, familial chylomicronemia syndrome; FDB, familial defective ApoB; FDBL, familial dysbetalipoproteinemia; FH, familial hypercholesterolemia; FHTG, familial hypertriglyceridemia; LPL, lipoprotein lipase; LDLRAP, LDL receptor associated protein; GPIHBP1, glycosylphosphatidylinositol-anchored high density lipoprotein binding protein1; N, normal). IV. ĐIỀU TRỊ 1. Nguyên tắc chung Điều trị RLLPM phải kết hợp thay đổi lối sống và dùng thuốc. Thay đổi lối sống là chỉ định đầu tiên, bao gồm tăng cường tập luyện - vận động thể lực, nhất là những người làm công việc tĩnh tại, và điều chỉnh chế độ tiết thực hợp lý với thể trạng và tính chất công việc. Để chọn lựa kế hoạch điều trị thích hợp, ngày nay người ta thường dựa trên báo cáo lần ba của Chương trình Giáo dục Quốc gia về Cholesterol tại Mỹ (NCEP-National Cholesterol Education program) và của Ủy ban điều trị tăng Cholesterol ở người trưởng thành (ATPIII-Adult Treatment Panel III). Hướng dẫn của NCEP dựa trên điểm cắt lâm sàng tại đó có sự gia tăng nguy cơ tương đối của bệnh lý mạch vành. Bảng 2. Đánh giá rối loạn lipid máu theo NCEP ATPIII (2001) Thông số lipid Nồng độ Đánh giá nguy cơ CT (mg/dL) < 200 200-239 ≥ 240 Bình thường Cao giới hạn Cao TG (mg/dL) < 150 150-199 200-499 ≥ 500 Bình thường Cao giới hạn Cao Rất cao LDL-c (mg/dL) < 100 100-129 130-159 160-189 ≥ 190 Tối ưu Gần tối ưu Cao giới hạn Cao Rất cao HDL-c (mg/dL) < 40 ≥ 60 Thấp Cao 2. Tập luyện - vận động thể lực - Giúp giảm cân, duy trì cân nặng lý tưởng. - Giảm TC, TG, LDL-c và Tăng HDL-c - Góp phần kiểm soát tốt đường huyết và huyết áp Thời gian tập luyện - vận động thể lực khoảng 30 đến 45 phút mỗi ngày, 5 ngày mỗi tuần, cường độ và thời gian tập tùy thuộc vào tình trạng sức khỏe nhất là những người có bệnh lý huyết áp, mạch vành, suy tim… 3. Chế độ tiết thực - Hạn chế năng lượng nhất là những người béo phì. - Hạn chế mỡ chứa nhiều acid béo bão hòa như mỡ trong thịt heo, thịt bò, thịt cừu…, giảm cholesterol có trong lòng đỏ trứng, bơ, tôm… Tăng lượng acid béo không bão hòa có trong các loại thực vật như dầu đậu nành, dầu ô liu, dầu bắp, trong mỡ cá… - Khẩu phần ăn có sự cân đối giữa glucid, lipid và protid. Tránh dùng nhiều glucid (năng lượng do glucid cung cấp khoảng 50% năng lượng của phần ăn, lipid khoảng 30% và protid khoảng 20%). - Hạn chế bia - rượu. - Bổ sung chất xơ, vitamin, yếu tố vi lượng từ các loại rau, củ và hoa quả. 4. Thuốc giảm lipid máu Thay đổi lối sống sau 2-3 tháng mà không đem lại hiệu quả như mong muốn thì chỉ định điều trị với các loại thuốc hạ lipid máu: 4.1. Nhóm statin (HMG-CoA reductase inhibitors) - Tác dụng: ức chế enzym Hydroxymethylglutaryl CoA Reductase là một enzym tổng hợp TC, làm giảm TC nội sinh, kích thích tăng tổng hợp thụ thể LDL-c nên tăng thu giữ LDL-c tại gan. Kết quả sẽ giảm LDL-c, VLDL, TC, TG và tăng HDL-c. Ngoài ra nhóm statin còn giảm quá trình viêm của nội mạc mạch máu, giúp thoái triển mảng xơ vữa, tăng tổng hợp nitric oxide (ON) của tế bào nội mạc. - Liều lượng và tên thuốc: + Atorvastatin: 10-20mg/ngày, liều tối đa 80 mg/ngày. + Rosuvastatin: 10-20mg/ngày, liều tối đa 40 mg/ngày. + Simvastatin: 10-20 mg/ngày, liều tối đa 80 mg/ngày. + Lovastatin: 20-40 mg/ngày, liều tối đa 80 mg/ngày. + Fluvastatin: 20-40 mg/ngày, liều tối đa 80 mg/ngày. + Pravastatin: 20-40 mg/ngày, liều tối đa 80 mg/ngày. - Tác dụng không mong muốn có thể gặp: tăng men gan, tăng men cơ khi dùng liều cao, hoặc cơ địa người già, hoặc đang dùng nhiều loại thuốc như kháng sinh nhóm macrolide. - Thận trọng đối với người bệnh có bệnh lý gan. - Chỉ định: tăng LDL-c, tăng TC. 4.2. Nhóm fibrate - Tác dụng: làm giảm TG do kích thích PPAR alpha làm tăng oxy hóa acid béo, tăng tổng hợp enzym LPL, làm tăng thanh thải các lipoprotein giàu TG, ức chế tổng hợp apoC-III ở gan, tăng thanh thải VLDL. Các fibrat cũng làm tăng HDL do thúc đẩy trình diện apoA-I và apoA-II. - Liều lượng và tên thuốc: + Gemfibrozil: liều thường áp dụng trên lâm sàng: 600 mg/ngày. + Clofibrat: 1000 mg/ngày. + Fenofibrat: 145 mg/ngày. - Tác dụng không mong muốn: + Các triệu chứng rối loạn tiêu hóa như đầy hơi, trướng bụng, buồn nôn, giảm nhẹ chức năng gan, tăng men gan, sỏi mật, tăng men cơ, phát ban. Tác dụng phụ thường xảy ra khi dùng liều cao, hoặc cơ địa người già, hoặc có bệnh lý thận, gan trước. + Làm tăng tác dụng thuốc chống đông, nhất là nhóm kháng vitamin K. - Không dùng cho phụ nữ có thai hoặc cho con bú, người bệnh suy gan, suy thận. - Chỉ định điều trị: tăng TG. 4.3. Nhóm acid Nicotinic (Niacin, vitamin PP). - Thuốc có tác dụng giảm TG do ức chế phân hủy từ tổ chức mỡ và giảm tổng hợp TG ở gan, ức chế tổng hợp và ester hóa acid béo tại gan, tăng thoái biến apo B, giảm VLDL, giảm LDL, và tăng HDL (do giảm thanh thải apoA-I). - Liều lượng và các biệt dược (Niacor, Niaspan, Slo-niacin): + Loại phóng thích nhanh: 100 mg/dL, liều tối đa 1000 mg/ngày. + Loại phóng thích nhanh: 250 mg/dL, liều tối đa 1500 mg/ngày. + Loại phóng thích nhanh: 500 mg/dL, liều tối đa 2000 mg/ngày. - Tác dụng không mong muốn: đỏ phừng mặt, ngứa, các triệu chứng rối loạn tiêu hóa như đầy hơi, trướng bụng, buồn nôn, giảm nhẹ chức năng gan, tăng men gan, sỏi mật, tăng men cơ, phát ban, tăng đề kháng insulin. Tác dụng phụ thường xảy ra khi dùng liều cao, hoặc cơ địa tuổi người già, hoặc có bệnh lý thận, gan trước. - Chỉ định: tăng LDL-C, giảm HDL-C, tăng TG. 4.4. Nhóm Resin (Bile acid sequestrants) - Resin trao đổi ion Cl- với acid mật, tăng tổng hợp acid mật từ cholesterol, làm tăng bài tiết mật và giảm cholesterol ở gan, kích thích tổng hợp thụ thể LDL-c, tăng thải LDL-c. - Liều lượng và tên thuốc: + Cholestyramin: 4 -8 g/ngày, liều tối đa 32 mg/ngày. + Colestipol liều: 5 -10 g/ngày, liều tối đa 40 mg/ngày. + Colesevelam: 3750 g/ngày, liều tối đa 4375 mg/ngày. - Chỉ định trong trường hợp tăng LDL-c. - Tác dụng không mong muốn: các triệu chứng rối loạn tiêu hóa như đầy hơi, trướng bụng, buồn nôn, táo bón. 4.5. Ezetimibe - Thuốc ức chế hấp thụ TC tại ruột, làm giảm LDL-c và tăng HDL-c. - Tác dụng phụ: thuốc rất ít tác dụng phụ, có thể gặp tăng men gan. - Liều lượng: 10mg/ngày. - Chỉ định: tăng LDL-c. 4.6. Omega 3 (Fish Oils) - Cơ chế tăng dị hóa TG ở gan. - Liều thường áp dụng trên lâm sàng: 3g/ngày, liều tối đa 6g/ngày. - Tác dụng không mong muốn: các triệu chứng rối loạn tiêu hóa như đầy hơi, trướng bụng, tiêu chảy. - Chỉ định trong trường hợp tăng TG. * Chú ý: Các thuốc điều trị rối loạn lipid máu đều chuyển hóa qua gan. Do vậy trong thời gian sử dụng thuốc hạ lipid máu, cần cho các thuốc hỗ trợ và bảo vệ tế bào gan.
Ban biên tập Trang thông tin điện tử - Cục Y tế dự phòng, Bộ Y tế Admin |
