Huyết tắc là gì
|
LMWHs (ví dụ, enoxaparin, dalteparin, tinzaparin-xem Bảng: Một số Heparin trọng lượng phân tử thấp * Các lựa chọn điều trị trong bệnh huyết khối tắc mạch Một số Heparin trọng lượng phân tử thấp * Các lựa chọn điều trị trong bệnh huyết khối tắc mạch Tắc mạch phổi là tắc nghẽn ≥ 1 nhánh động mạch phổi do huyết khối xuất phát từ nơi khác, điển hình là ở tĩnh mạch lớn ở chân hoặc khung chậu. Các yếu tố nguy cơ gây tắc mạch phổi là các bệnh... đọc thêm
LMWHs thường được cho liều lượng dựa trên trọng lượng chuẩn (ví dụ, enoxaparin 1,5 mg / kg một lần / ngày hoặc 1 mg / kg 12 giờ hoặc dalteparin 200 đơn vị / kg một lần / ngày). Bệnh nhân suy thận có thể được điều trị bằng UFH hoặc với liều giảm của LMWH. Việc kiểm soát không yêu cầu vì LMWHs không kéo dài đáng kể kết quả của các xét nghiệm đông máu Hơn nữa, chúng có liều dự đoán, và không có mối liên quan rõ ràng giữa tác dụng chống đông máu của LMWH và chảy máu. Điều trị được tiếp tục cho đến khi đạt được liều chống đông máu đầy đủ với warfarin (thường khoảng 5 ngày). Tuy nhiên, bằng chứng cho thấy LMWH có hiệu quả trong điều trị DVT lâu dài ở những bệnh nhân có nguy cơ cao, ví dụ những người bị ung thư. Do đó, LMWH có thể trở thành một phương pháp thay thế warfarin đối với một số bệnh nhân, mặc dù warfarin có thể là điều trị được lựa chọn cho hầu hết bệnh nhân vì chi phí thấp và cách dùng đường uống.
Biến chứng của heparin bao gồm chảy máu, giảm tiểu cầu (ít gặp hơn với LMWHs), nổi mề đay và hiếm khi huyết khối và chứng quá mẫn. Sử dụng UFH lâu dài gây ra chứng hạ kali máu, tăng men gan, và loãng xương. Hiếm khi, UFH gây hoại tử da. Bệnh nhân nội trú và bệnh nhân ngoại trú có thể được sàng lọc để phát hiện dấu hiệu chảy máu với xét nghiệm máu thường xuyên và, nếu phù hợp, xét nghiệm máu tiềm ẩn trong phân.
Chảy máu do quá liều heparin có thể được xử lý với protamine sulfate. Liều dùng là 1 mg protamine cho mỗi miligam LMWH được cho 1 mg trong 20 mL dung dịch muối thông thường truyền chậm trong 10 đến 20 phút. Nếu cần liều thứ 2, nên dùng một nửa liều đầu tiên. Tuy nhiên, liều chính xác là không xác định vì protamine chỉ một phần vô hiệu hóa LMWH trong khử hoạt tính của yếu tố Xa. Trong suốt quá trình truyền, bệnh nhân nên theo dõi hạ huyết áp và phản ứng tương tự như phản ứng phản vệ. Vì UFH cho dùng IV có chu kỳ bán rã từ 30 đến 60 phút, protamine không được dùng cho bệnh nhân dùng UFH (ví dụ, nếu UFH được cho > 60 phút trước) hoặc được cho ở liều dựa trên lượng heparin ước tính còn lại trong huyết tương, dựa trên thời gian bán hủy của UFH.
Fondaparinux, chất ức chế chọn lọc Xa, có thể được sử dụng như là một phương pháp thay thế cho UFH hoặc LMWH để điều trị ban đầu của DVT hoặc PE. Thuốc được dùng với liều cố định 7,5 mg một lần / ngày (10 mg cho bệnh nhân > 100 kg, 5 mg cho bệnh nhân < 50 kg). Nó có ưu điểm là liều lượng cố định và ít có khả năng gây giảm tiểu cầu.
Chất đối kháng vitamin K, bao gồm cả warfarin, là thuốc lựa chọn để chống đông máu lâu dài cho tất cả các bệnh nhân ngoại trú trừ phụ nữ mang thai (những người nên tiếp tục dùng heparin) và những bệnh nhân có thuyên tắc huyết khối mới hoặc xấu đi trong thời gian điều trị warfarin (những người có thể được chỉ định cho lưới lọc tĩnh mạch chủ dưới). Warfarin 5 đến 10 mg có thể bắt đầu ngay với heparin vì phải mất khoảng 5 ngày để đạt được hiệu quả điều trị mong muốn. Người cao tuổi và bệnh nhân bị rối loạn gan thường cần liều warfarin thấp hơn. Mục tiêu trị liệu là INR từ 2,0 đến 3,0. INR được theo dõi hàng tuần trong vòng 1 đến 2 tháng đầu điều trị warfarin và sau đó hàng tháng; liều tăng hoặc giảm từ 0,5 đến 3 mg để duy trì INR trong phạm vi này. Bệnh nhân dùng warfarin cần được thông báo về các tương tác thuốc có thể xảy ra, bao gồm các tương tác với thực phẩm và các loại thảo mộc không theo toa.
Lợi ích của chúng là chúng có hiệu quả trong vài giờ (do đó, ngoại trừ dabigatran, không cần điều trị bắc cầu qua đường tiêm với heparin), và chúng được đưa ra như là một liều cố định (do đó không cần xét nghiệm liên tục trong phòng thí nghiệm).
Những bất lợi của chúng là đắt tiền, và hiện nay (ngoại trừ dabigatran) không có thuốc giải độc có thể đảo ngược tác dụng chống đông máu ở những bệnh nhân bị chảy máu đe dọa tính mạng hoặc cần phẫu thuật khẩn cấp. Idarucizumab là một kháng thể đơn dòng được tạo ra từ dabigatran, đó là thuốc giải độc hiệu quả cho dabigatran. Thuốc giải độc cho thuốc chống đông đường uống khác trực tiếp hiện đang được phát triển. Nếu xảy ra chảy máu đe dọa tính mạng, phức bộ prothrombin (PCC) có thể làm giảm tác dụng chống đông máu của rivaroxaban và apixaban, PCC có thể được sử dụng cho dabigatran (nếu không có thuốc giải độc). Hiếm khi, lọc máu hoặc lọc máu liên tục có thể giúp giảm tác dụng chống đông máu của dabigatran, các biện pháp như vậy không có hiệu quả đối với rivaroxaban và apixaban. Hỗ trợ với dịch truyền tĩnh mạch và truyền máu đầy đủ là đủ cho nhiều trường hợp chảy máu ở bệnh nhân đang dùng DOAC.
Nếu được sử dụng, liều rivaroxaban 15 mg đường uống sẽ bắt đầu ngay sau khi chẩn đoán và cho trong 3 tuần, tiếp theo là 20 mg uống một lần / ngày trong 9 tuần. Liều Apixaban 10 mg uống được bắt đầu ngay sau khi chẩn đoán và cho trong 7 ngày và sau đó 5 mg uống ngày 1 lần trong 6 tháng. Dabigatran 150 mg đường uống được dùng sau 5 đến 7 ngày đầu điều trị với LMWH.
Thời gian điều trị thay đổi. Bệnh nhân có các yếu tố nguy cơ tạm thời đối với DVT (như bất động, phẫu thuật) thường có thể ngừng dùng warfarin sau 3-6 tháng. Bệnh nhân có các yếu tố nguy cơ không thể thay đổi (như tăng đông), DVT vô căn (hoặc không được điều trị) không có các yếu tố nguy cơ được biết đến, hoặc DVT tái phát nên dùng warfarin ít nhất 6 tháng, và ở một số bệnh nhân đặc biệt, có thể là suốt đời trừ phi có biến chứng.
Chảy máu là biến chứng phổ biến nhất. Các yếu tố nguy cơ cho chảy máu trầm trọng (được định nghĩa là xuất huyết đe dọa tính mạng hoặc mất ≥ 2 đơn vị máu trong ≤ 7 ngày) bao gồm
Ở những bệnh nhân đang chảy máu hoặc có thể có nguy cơ bị chảy máu, thuốc chống đông máu có thể bị đảo ngược với vitamin K; liều là 1 đến 2,5 mg uống nếu INR là 5 đến 9, 2,5 đến 5 mg uống nếu INR > 9, và 5 đến 10 mg đường tiêm (cho chậm để tránh sốc phản vệ) nếu có xuất huyết. Nếu xuất huyết trầm trọng, nên truyền máu, huyết tương tươi đông lạnh, hoặc phức bộ prothrombin. Những bệnh nhân quá liều quá mức (từ 5 đến 9) không chảy máu hay tăng nguy cơ chảy máu có thể được xử lý bằng cách bỏ qua 1 hoặc 2 liều warfarin và theo dõi INR thường xuyên hơn, sau đó cho warfarin liều thấp hơn. Hiếm khi, warfarin gây hoại tử da ở bệnh nhân thiếu protein C hoặc S hoặc các yếu tố V Leiden đột biến.
|
